引用本文
杨素珍,
通信作者：
张峰，南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科
正文
经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治疗
一、
资料与方法
1.研究对象：回顾性分析从2024年3月至2025年7月因门静脉高压并发症在南京大学医学院附属鼓楼医院行体表超声引导TIPS的15例患者，收集术前人口学资料。入组患者行TIPS手术的适应症包括：（1）
2.检测方法：总胆红素、血清
3.实时体表超声引导TIPS操作过程：本操作与其他TIPS术式的区别仅在于从肝静脉向门静脉穿刺时，采用实时体表超声引导，明确显示穿刺路径，余下步骤与其他TIPS术式无明显差异。具体如下：（1）局部浸润麻醉下，经右侧颈内静脉入路，将穿刺套件长导管鞘送入下腔静脉，测量右心房及下腔静脉压力。在方向杆引导下，将穿刺套件超选入肝静脉。（2）实时体表超声引导穿刺门静脉：拟穿刺时，术者对患者进行经体表肝脏超声扫查，经右侧肋间扫查确定同时显示门静脉、下腔静脉、肝静脉的平面（ 图1A ），规划穿刺路径。调整穿刺套件角度，超声实时显示针尖位置（ 图1B ），确定穿刺针方向面向门静脉。超声实时显示穿刺针走向，穿刺针依次穿破肝静脉、穿刺肝实质（ 图1C ），突破门静脉壁（ 图1D ）。穿刺成功后，注入少许造影剂确认在门静脉内，置入导丝，沿导丝将长导管鞘送至门脉主干，进行门静脉测压、造影（ 图1E ）。（3）支架置入及静脉曲张栓塞：行直接门静脉造影显示曲张静脉，根据情况置入微弹簧圈或组织胶+
4.观察指标：术中记录技术成功率、术前和术后门静脉压力梯度（portal pressure gradient，PPG）、穿刺针数、放射时间、剂量-面积乘积（dose area product，DAP）、手术相关并发症、术后3个月的并发症。技术成功定义为在实时超声引导下成功穿刺门静脉。操作并发症包括肝动脉损伤、胆道损伤、肝包膜损伤、腹腔出血等。分流道通畅性通过TIPS支架超声进行评估。术后随访3个月，观察有无肝性脑病、食管胃静脉曲张再出血、新发或恶化腹水、分流道功能障碍、病死。
5.统计学方法：采用SPSS 27.0统计学软件进行分析。对于计量资料，采用Shapiro-Wilk检验判断正态性，正态分布的计量资料以均数±标准差（x¯± s）进行描述，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［ M（Q1，Q3）］进行描述。对于计数资料，以频数及构成比进行描述。
二、
结果
1.患者的基线资料：TIPS术前的患者人口学和临床基线资料见 表1 。15例患者中有6例男性，9例女性，平均年龄（66±9）岁。门静脉高压起因肝硬化11例、PA-HSOS 3例及门静脉肝窦血管病1例。
2.TIPS操作相关结果：体表超声引导的TIPS手术适应症及手术相关参数见 表2。TIPS的指征包括：9例（9/15）静脉曲张再出血的二级预防、3例（3/15）顽固性腹水、3例（3/15）PA-HSOS。
有效性：所有患者均通过体表超声引导成功穿刺门静脉，进而完成TIPS操作，体表超声引导技术成功率为15/15。其中1例患者在体表超声引导下，共穿刺3针，均进入门静脉右支，但因角度过大导丝反复尝试无法进入门静脉主干，遂转为经右股动脉插管，行经脾动脉间接门静脉造影辅助穿刺。平均穿刺针数为（2.7±1.5）针，其中3例患者穿刺1针，5例患者穿刺2针，3例患者穿刺3针，4例患者穿刺超过3针。
安全性：共3例患者出现穿刺相关并发症，1例胆道损伤，1例肝动脉损伤，1例肝包膜显影，但均无临床表现，无需特殊处理。术后未发现腹腔出血、肝脏血肿、胆道出血、胆道狭窄及肝包膜下血肿等表现。放射暴露方面，中位射线暴露时间为12.55（9.78，21.21）min，中位DAP为86.44（62.46，159.57）Gy·cm2。
3.随访：术后随访3个月，无患者病死发生，无再出血发生，无分流道失功。4例患者发生肝性脑病，经药物治疗后缓解。
三、
讨论
TIPS术作为治疗门静脉高压及其并发症的重要手段 ［ 14 ］ ，其核心难点在于肝静脉至门静脉之间的穿刺步骤。为此，国内外开发了多种引导技术以提升门静脉穿刺的精准性与安全性 ［ 15 , 16 ］ ，但大多数方法或额外增加了患者的损伤与放射暴露 ［ 17 ］ ，或在设备依赖性与实时性方面存在局限 ［ 18 ］。本研究报道了国内经皮实时超声引导辅助门静脉穿刺在TIPS手术中的初步临床经验。
Longo等 ［ 19 ］ 在1992年描述了在TIPS建立期间使用经皮实时超声引导门静脉的穿刺，但该技术在当时并没有被广泛使用。之后，Miraglia等 ［ 20 ］ 报告称使用该技术可降低患者和介入医生的辐射暴露。一项纳入了224例患者的回顾性研究表明，经皮实时超声引导门静脉穿刺可减少TIPS术中射线辐射剂量 ［ 21 ］ 。由于使用实时超声引导进行门静脉穿刺可以减少穿刺相关并发症，并且降低患者和医务人员辐射暴露的发生率 ［ 22 ］ ，因此，欧洲肝病学会最新指南建议使用实时超声引导（经皮或血管内）辅助门静脉穿刺 ［ 23 ］ 。相对而言，血管内超声引导在设备成本和操作员学习曲线方面仍然存在挑战 ［ 12 ， 24 ］ ，经腹超声引导更具成本效益且更易于使用，在欧洲亦广为使用。然而，可能由于多学科协作限制等因素，国内尚无关于经皮超声实时引导在TIPS建立过程中的应用报道。因此，我国学者对该项技术的难易程度尚不知晓。
在TIPS术中采用经皮实时超声引导，可以使穿刺过程实现动态可视化，实时监测患者术中因
本研究团队曾在西班牙巴塞罗那大学临床医院肝脏血流动力学实验室观摩国际著名门静脉高压专家Juan Carlos Garcia-Pagan教授施行体表超声引导TIPS，故自行开展了该项技术：该技术的超声引导操作者需要一定的超声基础。在欧洲，超声引导通常由专门的超声医生负责，配合TIPS医生完成穿刺。在国内，这样的操作可能会涉及多学科问题，部分医疗机构恐难以完成。本研究团队非超声医生，但能够独立完成肝脏相关超声引导穿刺，通过尝试，亦能独立完成TIPS的实时超声引导。整体而言，掌握这类扫查技巧虽有一定要求，但难度不大。
该技术仍然有一定的学习曲线，但确实较其他引导方式更加方便快捷。本研究团队独立完成TIPS超千例，技术熟练，对于队列中的病例，以往通常采用无引导直接穿刺或经动脉间接门静脉造影引导。在最初几个病例的超声引导中，无法做到快速找到穿刺平面，调整合适穿刺针角度，从而并未节省穿刺时间。但亦很快能够熟练定位，相对容易地完成穿刺，总体上感觉较以往的方法更加方便快捷且安全。
综上所述，本研究团队初步表明TIPS术中采用经皮实时超声引导门静脉穿刺是安全有效的，可以减少穿刺针数，降低患者及术者的放射暴露，并且此种引导方法无创、便捷、便宜。
来源：中华肝脏病杂志
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