近年来，CKD患病率持续走高，2023年，全球成人CKD患病人数已达7.88亿，年龄标化患病率约为14.2%^[1]。CKD常隐匿起病，尤其是G1–G3阶段，缺乏特异性症状，因此大量患者在疾病早期并未被识别，我国仍深陷知晓率、治疗率、控制率三低困局^[2,3]。“高患病、低知晓、晚识别”成为当前临床管理的严峻挑战。

此外，CKD并非单纯的“静态分期病”，而是典型的“动态进展病”，本质的核心过程是肾功能随时间逐年进行性下降，伴随的全因死亡及多种心血管并发症风险显著攀升^[4,5]。因此，CKD进展并非一次性“断崖式恶化”，临床需动态监测。

随着对CKD异质性和长期风险认识的深化，临床评估体系已从依赖单一指标判断，发展为更系统的综合分层框架。改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）2024年发布的《CKD评估和管理临床实践指南》（以下简称KDIGO 2024指南）采用并强化按照Cause（病因）-GFR类别-Albuminuria（白蛋白尿）类别进行综合评估^[6]。这一框架的核心意义在于：GFR与白蛋白尿共同决定患者当前的肾脏和心血管风险，而非任何单一指标可以独立完成风险分层。其中，白蛋白尿/蛋白尿是肾损伤的重要标志，其变化通常更早，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）可较敏感地反映肾脏损伤活动度并作为早期风险信号进行密切监测，在患者可耐受的情况下尽量降低尿蛋白水平，理想状态是达到在尿常规检查中转阴^[3]。eGFR是评估CKD进展风险的另一重要指标，有助于判断患者当前所处的CKD阶段，却不足以完整反映未来结局，而eGFR随时间变化的轨迹能更直接对应肾功能储备的保留或丢失，更适合描述长期肾功能结局^[4,7]。在CKD长期管理中，eGFR斜率的临床价值持续强化，成为当前评估与长期结局的关键桥梁。

临床研究和监管科学已将白蛋白尿变化与eGFR斜率视为重要替代终点，实现蛋白尿显著降低及延缓eGFR下降速度，可协同改善CKD患者远期预后，降低心肾事件及死亡风险。其中，eGFR斜率量化肾功能下降速度，其长期管理价值持续增强，该指标连接当前治疗与远期结局，成为CKD动态管理的关键。由此可见，连续监测白蛋白尿与eGFR，是将“当前分层”转化为“进展识别”的关键一步。CKD的临床管理也从“看静态分期”逐步向“看动态轨迹”转变，治疗目标也由“控制异常指标”转向“延缓进展并改善长期结局”^[6,8]。

追本溯源，CKD进展并非由单一机制驱动，而是与肾小球高滤过、蛋白尿、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、代谢异常、容量负荷、炎症与纤维化及生活方式因素等共同相关^[9-12]。因此，CKD管理须全程、多因素、规范化干预。在临床实践中，这种规范化路径可概括为GDMT（图1）：即根据当前临床指南推荐、基于循证医学证据的标准药物治疗方案，旨在优化疾病管理并改善患者预后。

SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；RASi：肾素-血管紧张素系统抑制剂；GLP-1RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；SBP：收缩压；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD-MBD：慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱

图1 KDIGO 2024指南推荐的CKD治疗与风险调整总体方法^[6]

在GDMT框架下，SGLT2i已被推荐为CKD一线用药之一，成为CKD基础肾保护治疗的重要支柱^[6]。

SGLT2i通过修复管球反馈，收缩入球小动脉，降低肾小球囊内高压，从源头纠正肾小球高滤过^[13,14]；通过排钠利尿，降低前后负荷，降低心肾风险^[15]；还能通过多种途径抑制炎症级联反应、下调纤维化信号分子和激活自噬，发挥抗炎抗纤维化作用^[16,17]。

一项随机、双盲、安慰剂对照试验的Meta分析，共纳入10项临床试验、涉及70361例包含CKD、2型糖尿病（T2D）或心力衰竭（HF）三类疾病的患者，研究结果显示，SGLT2i可使年化eGFR下降速率相对减缓51%，绝对减缓1.26 mL/min/1.73 m²/年，且在不同eGFR和白蛋白尿水平人群中均观察到一致获益（图2）^[18]。

图2 Meta分析研究结果^[18]

其中，DAPA-CKD研究共纳入 4304例合并或不合并T2D的CKD患者，患者随机接受达格列净10mg qd或安慰剂治疗，中位随访2.4年，结果证实，在延缓eGFR斜率下降方面，达格列净和安慰剂组间差异为1.92（95%CI：1.61–2.24，图3）^[19]。且达格列净早期eGFR下降提示长期肾功能获益（图4）^[20]。

图3 DAPA-CKD研究eGFR斜率下降情况^[19]

图4 DAPA-CKD研究eGFR斜率下降情况^[20]

此外，DAPA-CKD研究的相关分析显示，达格列净可显著降低UACR达29.3%（95%CI：-33.1至-25.2；p＜0.0001）^[21]。在合并或未合并T2D的CKD患者中，与安慰剂相比，达格列净均可显著降低CKD患者主要复合终点风险39%（HR 0.61，95%CI 0.51~0.72，P＜0.001），显著降低肾脏特异性事件风险44%（HR 0.56，95%CI 0.45~0.68，P＜0.001），显著降低心血管死亡或心衰住院风险29%（HR 0.71，95%CI 0.55~0.92，P=0.009），显著降低全因死亡风险31%（HR 0.69，95%CI 0.53~0.88，P=0.004）^[19]。

另一项EMPA-KIDNEY研究也表明，恩格列净较安慰剂显著降低CKD患者主要复合终点风险，延缓eGFR斜率下降，降低UACR^[22,23]。

在安全性方面，SGLT2i总体耐受性良好，DAPA-CKD研究显示，达格列净组与安慰剂组的不良事件和严重不良事件发生率总体相似^[19]。

总的来说，对于进展性肾病而言，eGFR斜率变缓并不只是“化验单更好看”，而是意味着患者肾功能丢失速度被持续减慢，疾病时间轴被整体后移。既往研究已证实，SGLT2i可有效延缓CKD进展至肾衰竭，在更广泛的CKD人群中同样有效，包括病情较轻且UACR较低的患者^[24]。患者有更长的预期寿命，可在较早期CKD阶段停留更久，并更晚进入终末期肾病（ESKD），从而有助于改善与健康相关的生活质量，减轻CKD对医疗费用和资源的负担^[25]。