作者：上海交通大学医学院附属同仁医院骨科     顾昕

随着中国乃至全球老龄化时代的到来，脊柱退行性疾病的发生率也迅速上升。脊柱退行性疾病导致的疼痛已成为非致命性健康损失的主要原因，严重影响患者生活质量，在非手术治疗无效的情况下，可能需要外科手术的干预。传统的脊柱开放手术存在较多的肌肉软组织损伤、椎板骨组织切除和硬膜外瘢痕形成，可能导致脊柱医源性不稳或术后症状残留。脊柱微创手术，尤其是脊柱经皮内窥镜技术相较传统开放手术不仅可极大减少软组织损伤、加快患者术后恢复，且更可通过靶点思维、精准诊断治疗最大限度减低手术创伤，提高手术疗效，这同时也是脊柱微创手术的初心和精髓。目前，脊柱内窥镜技术应用较为广泛的主要有单通道内窥镜技术和单侧双通道内窥镜（UBE）技术。

单通道内窥镜技术

单通道内窥镜技术以腰椎Kambin三角为解剖基础，随着脊柱内窥镜器械的发展，最终成形于1997年Yeung应用的集柱状镜头、光纤、入（出）水口和工作通道于一体的脊柱内窥镜系统。单通道内窥镜技术通过数十年的积累和发展，经历了三代技术的跨越：第一代技术以Yeung脊柱内窥镜系统（YESS）技术为代表，通过侧路Kambin三角进行椎间盘内减压，由盘内至盘外，适用于治疗包容性腰椎椎间盘突出症（LDH）；第二代技术以经椎间孔内窥镜系统（TESSYS）技术为代表，通过侧路椎间孔成形技术内窥镜视野进入椎管内，直接摘除突出髓核，适用于治疗绝大部分的LDH；第三代技术以可视化环锯技术为代表，可视下显露关节突或椎板，通过镜外环锯可较大范围进行骨性减压，即单侧椎板切开双侧减压术（ULBD），适用于治疗腰椎椎管狭窄症（LSS）。在可视化环锯骨性减压基础上发展的脊柱内窥镜下腰椎椎间融合术（Endo-LIF）被称为第四代脊柱内窥镜技术。单通道内窥镜技术一度成为脊柱内窥镜技术的代表，在颈、胸、腰椎退行性疾病的治疗中均有广泛的应用。

UBE技术

1996年，阿根廷学者DeAntoni首次将UBE技术应用于LDH的手术治疗。2016年，在韩国医师为主导的国际专家创新推动下逐步应用于LSS和椎间孔狭窄症的治疗。2019年，随着UBE技术在中国等国家的广泛开展，其在颈、胸椎疾病和腰椎融合手术中也得到了成功应用。UBE技术观察通道和操作通道完全独立，视野变换和器械操作相对灵活；同时通过内窥镜通道进水，操作通道出水，形成完整的水流，提供清晰的水介质环境；可使用常规的开放手术器械。因此，UBE技术更接近于脊柱开放手术的视野和操作，利于初学者掌握。目前，UBE技术的适应证涵盖颈、胸、腰椎椎管狭窄症，可应用于腰椎融合、颈椎前路减压等多种脊柱手术，且仍在不断发展完善中。

2种内窥镜技术对比

技术同源，有共同的内窥镜特征       2种脊柱内窥镜技术都起源于关节镜技术，单通道内窥镜技术通过器械的进步将观察内窥镜和操作通道合二为一，而UBE技术则保留了关节镜的双通道操作。2种技术同为水介质下的脊柱内窥镜技术，区别于通道下以空气为介质的显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）或显微镜技术。相较于以“鹰眼”模式观察手术视野的显微镜，2种内窥镜技术都是直接把观察视野放置在靶点，避免了较大的切口和局部肌肉的剥离牵拉。2种内窥镜技术都是在持续水流的灌洗下保持局部视野的清晰，通过维持局部适当的水压可以有效抑制静脉渗血。同样在硬膜周围持续的水压下操作，也都有发生类脊髓高压综合征（颈痛、烦躁、惊厥）的风险，这也是脊柱内窥镜技术相对于开放手术所特有的并发症。UBE技术虽然操作通道与观察通道分离，但是和单通道内窥镜技术操作相同，仍然是单手操作模式，有别于开放手术操作可以双手握持，在颈、胸椎的手术操作中尤其需要医师具有丰富的经验和稳定的手势。在掌握单通道内窥镜技术的基础上学习UBE技术，相比从开放手术基础学习UBE技术，可显著降低学习曲线，减少早期并发症。也正是由于单通道内窥镜技术在近10年的临床应用和积累使脊柱内窥镜的理念深入人心，才使UBE技术的兴起和推广更为便捷，更容易被接受理解。

技术特点不同，最佳适应证不同       单通道内窥镜技术通过靶点穿刺建立通道，直达病灶，运用精细的专用工具进行手术操作，软组织损伤更小，是真正意义上的“钥匙孔”（keyhole）手术。经椎间孔侧路入路是单通道内窥镜技术最早的手术入路，也是其独有的手术入路。Kambin三角是侧路路径的解剖基础，单通道内窥镜的通道大小（7.5mm）就是在早期Kambin三角的测量中确定的。单通道内窥镜经椎间孔进入椎管内，可避免对神经、硬膜的骚扰和牵拉，直接进行腹侧减压。而UBE技术由于双通道管径和操作三角的限制，无法经椎间孔Kambin三角进入椎管内，仅能做椎间孔外的显露和减压，比单通道内窥镜技术减压椎间孔手术时间更长。因此，单通道内窥镜技术经椎间孔侧路减压仍是目前无法取代的微创术式，其可在局部麻醉下进行，可减压神经腹侧至中央到对侧，更适用于治疗单纯LDH，中央型或巨大型LDH、上腰椎或胸椎椎间盘突出等情况下，局部麻醉下经侧路避开硬膜、神经行腹侧减压，更能体现内窥镜技术的微创优势。从术后肌肉的MRI影像和血流灌注方面比较，单通道内窥镜技术对椎旁肌的损伤影响也显著小于UBE技术。在颈椎减压手术中，单通道内窥镜技术由于通道操作角度可向外倾斜，器械更加精细，对神经根管的减压更为微创清晰，相较UBE技术可缩短手术置管时间，获得同样神经根管减压效果的同时对关节突的保护更多。单通道内窥镜技术的不足：①同轴镜下操作范围较小，所用器械为镜下专用，精细易损，在脊柱后路减压需要去除较多骨组织和黄韧带时操作不便。②镜下出血时止血方法有限，较大范围椎管减压出血较多时操作困难。③学习曲线陡峭，局部麻醉下侧路经椎间孔成形技术初学时掌握困难，而椎管减压技术学习曲线更为陡峭。有研究报道，单通道内窥镜下椎间盘切除术需完成24.7例手术实践后技术达到成熟，ULBD单通道内窥镜技术需要完成100例手术实践后技术达到成熟，而UBE技术为47例。

UBE技术相较单通道内窥镜技术，介于开放与内窥镜技术之间，由于观察通道与操作通道相对独立，视野范围更大，操作更灵活，更为脊柱外科医师所接受。由于可以直接使用常规脊柱外科器械，骨组织和黄韧带的去除更为便捷，镜下止血方法除射频外还可采用骨蜡、明胶海绵等常规方法，同时可以辅助拉钩牵拉神经根，更贴近于常规脊柱后路手术术式，学习曲线较为平缓，更易掌握。在治疗LSS中UBE技术较单通道内窥镜技术有天然优势。近年，Kaen等的荟萃分析和Guo等的临床研究结果显示，采用UBE技术行ULBD治疗LSS，术中更容易减压对侧硬膜神经根，镜下止血效率更高，较单通道内窥镜技术可缩短手术时间，提高术后疗效，术后Oswestry功能障碍指数（ODI）更优。Lobo等的荟萃分析结果显示，UBE技术较单通道内窥镜技术手术时间更短，术后影像学检查狭窄改善更好，椎间隙终板处理也更彻底。在颈、胸椎后路减压方面，UBE技术应用也越来越广泛。UBE技术的不足：①后路软组织椎旁肌剥离损伤更大，术后局部腰痛发生率较单通道内窥镜技术高。②UBE技术不能经椎间孔进入椎管内，一般不能在局部麻醉下手术，椎间孔外操作较单通道内窥镜技术也更为繁复。③颈椎后路椎间孔减压，UBE技术较单通道内窥镜技术创伤更大，出血量更多，对关节突的切除可能更多。

展望

综上，2种内窥镜技术的侧重点不同，单通道内窥镜技术侧重于靶点操作，更适用于脊柱硬膜腹侧髓核摘除，而UBE技术侧重于手术操作，更适用于脊柱背侧骨性狭窄的减压。单通道内窥镜技术的优势在于可经椎间孔侧路行硬膜腹侧减压，劣势在于器械细小不适用于广泛狭窄减压；UBE技术优势在于后路狭窄的较大范围减压，劣势在于局部软组织损伤较大。目前，脊柱内窥镜技术在快速发展的同时存在着一些可能的问题：①2种内窥镜技术存在非此即彼、互相竞争排斥的情况，都试图用单一内窥镜术式覆盖所有脊柱退行性疾病的手术治疗。②缺乏比较2种内窥镜技术在临床应用中优缺点的循证医学证据。在脊柱退行性疾病的手术选择中，2种内窥镜技术最佳适应证和优劣势恰好可以相互补充，相互协同。如果说脊柱内窥镜技术将会重塑脊柱手术的未来，这个未来愿景不会仅仅是单通道内窥镜技术或UBE技术，而是2种内窥镜技术的互为补充、协同发展、和谐共生，服务于脊柱微创精准、靶点治疗的核心。在此背景下，脊柱外科医师需要同时掌握这2种技术才能扬长避短，更好地发挥脊柱内窥镜技术的优势。在以患者为核心的诊疗体系中，选择合适的微创术式来匹配临床具体情况，而不是让临床病症匹配医师所擅长的术式，才是脊柱内窥镜技术可持续发展的最佳形态。

来源：脊柱外科杂志2026年2月第24卷第1期