来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

01

“狼”来了

这一年来，“胸痛”成了她最大的烦心事。

她今年50岁，已患有“高血压、高血脂”病史，在缬沙坦、瑞舒伐他汀等药物治疗下，血压、血脂控制尚达标。

大约从1年前起，她经常在夜间出现胸痛发作，并多次于夜间前往医院就诊。由于胸痛无明确诱因，也无明确缓解因素，持续时间较短，往往还没到医院，症状就已自行缓解。心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声等检查做了无数遍，结果始终正常。

有医生告诉她：“实在不放心，你就住院查个冠脉造影。”

她陷入了思维怪圈：“医生建议我查冠脉造影，那我就是得‘冠心病’了，但心电图等常规检查都没问题。既然检查正常，我就没什么病，为什么会反复胸痛呢？”

她的丈夫在经历多次“狼来了”式的夜间陪诊后，内心也曾产生过动摇，但看着妻子因“患病”而茶饭不思的样子，他还是选择坚持陪诊。

没想到，这次“狼”真的来了。

02

福祸相依

那天晚上2点，她在睡眠中突然出现胸痛。与之前不同的是，这次疼痛并没有一闪而过。

她再次唤醒丈夫，而丈夫也再次选择陪她前往医院检查。

抵达医院时，胸痛已经持续了半小时。正因为持续时间较长，她终于留取到了“症状发作时的心电图”；也正因为持续时间较长，病情的严重程度才得以充分暴露。

接下来，我们来看她的就诊经过。

她在急诊挂号后前往分诊台，分诊护士在测量血压后立即为其完成心电图检查。这一看似不起眼的习惯，为患者的诊断提供了宝贵资料。因为这次心电图存在明确异常：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高（图1）。

图1 心电图见V1-V3导联ST段抬高

护士立即告知她卧床休息，推来抢救床，准备将其送往急诊抢救室就诊。然而，患者刚躺到抢救床上，就突发意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失。

抢救即刻展开。

03

疾风骤雨

护士在持续胸外按压的同时呼叫急诊医生到场。连接监护后显示心脏停搏，继续高质量胸外按压后，心律转为心室颤动，经200J电除颤1次后恢复窦性心律，患者意识及血压也随之恢复。

复苏成功后，医生对其进行检查，心肺听诊未见明显异常。

急查血气分析：pH 7.32，K⁺ 2.9 mmol/L，Lac 9.9 mmol/L，HCO₃⁻ 13.9 mmol/L，BE -10.5 mmol/L。

急查心肌标志物：NT-proBNP、D-二聚体、肌红蛋白、hs-cTnI、CK-MB均正常。

医生初步诊断为“急性冠脉综合征、低钾血症”，立即给予阿司匹林、替格瑞洛口服及补钾治疗。在收入院治疗的同时启动导管室，急诊胸痛中心听班人员及时到位，行冠脉造影检查。

冠脉造影可见前降支中远段70%~80%弥漫性偏心性狭窄（图2），在左冠内给予硝酸甘油100μg后，复查造影提示左冠整体较前有所增粗，前降支中远段原狭窄处残余轻微狭窄（图3）；右冠脉可见斑块，同样在给予硝酸甘油后管径增粗。诊断为“冠状动脉痉挛”。

图2. 冠脉造影见LAD中远段狭窄

图3. 给予硝酸甘油后复查造影

术后即刻患者心电图见ST段回落（图4），术后当天、术后次日重复测量心肌钙蛋白，仍然处于正常范围内，不支持“急性心肌梗死”的诊断。

图4. 复查心电图ST段回落

那么问题来了：患者为什么会发生心室颤动？是冠状动脉痉挛本身导致的，还是低钾血症所致？冠脉痉挛与低钾血症之间，又有着怎样的联系？

这些问题，是每一位接诊医生必须追问到底的核心。

04

追本溯源

1.冠脉痉挛——主谋

冠状动脉痉挛（CAS）已经在术中得到确认，它不仅会导致心肌缺血，更是室颤的“主谋”。

因痉挛部位、严重程度以及是否存在侧支循环等情况不同，CAS可分为典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各种心律失常、心力衰竭及无症状性心肌缺血等类型，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

严重而持久的CAS可诱发各种心律失常。左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。

本例患者确有前降支痉挛，心电图V1-V3导联ST段抬高，提示透壁性缺血，这是室颤发生的高危预警信号。患者在ST段抬高后短时间内即发生室颤，冠脉痉挛无疑是事件的“主谋”。

2.低钾血症——帮凶

患者血钾仅为2.9 mmol/L，这个数值在临床上虽不属于极度危重水平，但低钾血症可通过延缓复极、增加复极离散度、降低室颤阈值等作用，进一步破坏心肌细胞的电稳定性。

在CAS所致心肌缺血的背景下，低钾血症的助推作用不容小觑，两者协同作用，最终触发了室颤。

05

尘埃落定

最后，回到这位患者。

她对症状的持续重视和家人的支持为诊治提供了机会；急诊团队的及时抢救帮助她化解了危险；冠脉造影检查明确了病因；冠心病基础治疗、地尔硫䓬预防痉挛及补钾治疗则让她得以平稳出院。

然而，门诊筛查CASS并不是一件容易的事情。仅有极少数患者能够捕捉到发作时的心电图，而又有多少人愿意为了排查CASS而住院接受冠脉造影检查呢？

参考文献：

[1] 向定成,曾定尹,霍勇,等.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(4):181-186.

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