功能神经外科并非精神科的新话题，但在精神科治疗体系中，它长期处于边缘位置。

对于有明确运动障碍适应证且经过谨慎筛选的患者，功能神经外科已被认为安全有效。帕金森病、震颤等疾病患者在药物疗效不足时，神经外科评估已是部分患者治疗路径中的重要选项。过去数十年，神经内科与神经外科的持续合作，让大量患者从功能神经外科中获益；DBS已在多个神经系统适应证中广泛应用，FUS则代表了近年来微创技术的进一步发展。

然而在精神科，情况明显不同：严重强迫症、难治性抑郁等疾病同样可能带来长期、严重、甚至危及生命的痛苦，即便已有证据支持现代功能神经外科在部分患者中的安全性和潜在疗效，相关转诊仍然少得不成比例。

一项6月29日在线发表于The British Journal of Psychiatry的特邀述评提出，这种落差不能简单归因于证据不足；历史污名，学科隔阂，以及临床认知不足，可能同样非常重要。

作者呼吁，精神科医生与神经外科医生需要重新建立更紧密的合作，让少数症状严重、且对其他可用治疗均无反应的患者获得专科评估机会。

精神科对神经外科治疗保持警惕，并非没有理由。

19世纪末，Gottlieb Burckhardt已经尝试过精神疾病的外科治疗。此后，额叶白质切断术一度主导精神外科领域。Egas Moniz引入这一术式，Walter Freeman将其推广，但这些手术解剖定位粗糙、破坏范围广，带来显著不良后果，也给精神医学史留下了沉重的伦理负担。

正是这段历史，使「精神外科」长期与不可逆损害、人格改变、过度干预等负面印象绑定在一起。直到今天，这种联想仍影响着临床医生、患者和公众对相关治疗的判断。

然而，现代功能神经外科与历史上的额叶白质切断术并不是一回事。现代技术依赖立体定向定位、MRI影像引导、精确靶点选择，以及DBS、射频消融、伽玛刀和MRI引导聚焦超声等更精细的方法。目标也不再是大范围破坏，而是在尽量减少人格和神经认知影响的前提下，对异常脑环路进行更有限、精准的调节。

换言之，问题并非是否重启旧式精神外科，而是在极少数治疗选择已经耗尽的患者中，现代神经外科评估是否应被长期排除。

功能神经外科在运动障碍中的发展路径相对清晰。

事实上，这个领域早期的手术同样粗糙，甚至涉及大范围皮质切除。然而，随着立体定向技术、影像学、射频消融、DBS和FUS的发展，治疗逐渐走向精准化、可调节化和微创化。如今，对于经过严格筛选的运动障碍患者，功能神经外科已被视为安全有效的治疗选择之一。

作者所在的英国伦敦大学学院医院服务体系中，25年来完成超过3,000例立体定向手术，未观察到一例与手术相关的死亡。这一经验也与更广泛文献相符。

相比之下，精神障碍患者获得类似评估的机会仍然有限。这种差异并不完全合理。

强迫症和抑郁症越来越多地被理解为涉及特定脑环路异常活动。类似于帕金森病或震颤等运动障碍，强迫症和抑郁症也可被理解为与异常环路活动有关；在这一框架下，部分严重精神障碍患者也可能成为神经调节评估的对象。

在精神科疾病中，强迫症是现代功能神经外科证据最强的领域。

多数强迫症患者可从认知行为治疗和5-羟色胺再摄取抑制剂中获益，但仍有一部分患者症状严重、病程漫长，生活质量遭到极大破坏。对于这些患者，疾病本身可能意味着多年甚至终身的痛苦、功能受损和风险累积。

现代立体定向前囊切开术、前扣带回切开术等方法，旨在阻断与强迫症症状相关的异常活动，同时尽量减少对人格和神经认知功能的影响。已有伽玛刀前囊切开术的随机试验数据，也有大量开放标签研究。在大量开放标签研究中，约三分之二患者可获得具有临床意义的改善。

DBS同样被用于强迫症研究，常见靶点包括内囊前肢腹侧和丘脑底核前内侧部。随机对照试验显示，患者耶鲁-布朗强迫量表评分可出现具有临床意义的下降。一项直接比较两个靶点的研究还提示，不同靶点虽然都能减轻症状，但作用侧重并不完全相同：丘脑底核前内侧部刺激更有利于认知灵活性，而内囊前肢腹侧刺激对心境的正向影响更明显。

这一发现提示，现代功能神经外科更关注不同靶点与不同症状维度之间的环路关系，而不是将手术理解为单一靶点的简单处理。

目前，DBS与消融治疗强迫症尚缺乏头对头随机比较。多篇综述提示，对于重度强迫症，立体定向消融的疗效可能至少不弱于DBS，甚至可能更有优势。尤其在重度或极重度强迫症中，前囊切开术可能带来较高缓解率，而DBS则存在感染、硬件故障等器械相关风险。

与强迫症相比，难治性抑郁的外科治疗证据更有限。

抑郁症是全球失能和死亡的重要原因。大多数患者可从心理治疗、药物治疗或电休克治疗中获益，但仍有少数患者对现有治疗反应不佳。对于这部分患者，长期抑郁不仅意味着症状持续，也可能伴随持续失能和死亡风险。

前囊切开术、前扣带回切开术等消融方法主要在开放标签研究中接受评估。一项系统综述提示，超过半数患者对手术有反应，最高约三分之一可达到症状缓解。随访中，神经认知和人格测试未显示显著负面影响。

然而，相关证据仍存在局限：缺乏随机对照试验，且开放标签研究难以完全排除选择偏倚和期望效应。

DBS也被用于难治性抑郁研究，靶点包括胼胝体下扣带皮质、腹侧囊/腹侧纹状体和内侧前脑束。早期开放标签研究结果令人期待，但假刺激对照试验结果并不一致。这提示，疾病本身的复杂性，以及植入相关效应、临床反应延迟和安慰剂影响等因素，都可能使精神科神经调节研究的结果解释更复杂。

对于难治性抑郁，目前更稳妥的态度不是将神经外科视为成熟常规治疗，而是承认其有潜力，并让符合条件的患者有机会接受专科评估和进入研究。

临床上，DBS常被认为比消融更可取，因为它可调节、早期具有一定可逆性；而消融造成永久性改变，听起来风险更高。作者认为，这种二分法过于简单。

DBS确实有优势：刺激参数可以调整，可以根据疗效和不良反应进行优化，也便于在临床试验中进行盲法设计。然而，DBS需要植入硬件，费用高，并且需要长期程控和维护。一旦出现感染、设备故障或需要移除设备，患者可能出现严重症状反跳。

消融的劣势是不可逆，但它不需要植入硬件，也没有长期器械维护问题。更重要的是，现代精神科适应证中常用靶点的立体定向消融，并未显示出历史上运动障碍手术中那种高并发症率。

近期一项系统综述和meta分析显示，精神障碍消融神经外科相关神经心理学副作用风险，与神经肿瘤、神经血管和癫痫手术中观察到的风险相当。这一发现挑战了外界对现代立体定向消融安全性的某些固有误解。

目前并无足够证据证明DBS或消融哪一种总体更优。更合理的做法，是承认两者各有优势和限制，并在严格评估、患者充分知情和长期随访基础上进行选择。

MRI引导聚焦超声是近年来功能神经外科的重要进展。

它可以在实时影像和热监测下完成无切口消融，也更容易设计假手术程序，从而用于盲法临床试验。FUS已经在特发性震颤中得到验证，目前也正在强迫症和难治性抑郁中探索。早期研究提示，FUS可能带来获益，尤其是在强迫症领域。

不过，FUS并非没有局限性。现有技术无法穿透约三分之一患者的颅骨；即使在符合条件的患者中，约四分之一尝试操作也无法形成足够的毁损灶。因此，FUS在精神科中的临床定位仍需正在进行和未来开展的随机对照试验进一步明确。

这并不意味着应扩大化使用神经外科治疗精神障碍。相反，神经外科只应在其他已确立治疗均已用尽后考虑，并且必须置于严格治理框架下。

在英国，精神健康障碍相关DBS目前仅限于研究环境；立体定向消融则可在专业指南支持和严格治理框架内通过NHS实施。相关流程需要严格知情同意、多学科评估，并接受相应精神健康法律监管。

现代实践的核心包括以下三点：第一，进行严谨评估，识别细微认知障碍；第二，承认不可逆消融与依赖硬件的DBS在长期风险方面仍存在真实不确定性；第三，由精神病学、神经外科和神经心理学共同参与决策和随访。这些保障，正是早期精神外科时代所缺乏的。

然而作者也指出，谨慎不等于拖延。神经外科确实应是最后选项之一，但不应在患者已经符合条件时被长期忽视。如果一名患者在十余年严重疾病之后才因手术获益，那么这十余年的延迟本身就意味着已经失去的人生机会。

目前，严重强迫症和抑郁症患者接受神经外科评估的比例，远低于疾病负担所提示的水平。原因可能包括：

• 现代精神外科仍被历史上的额叶白质切断术阴影笼罩；

  
  

• 精神科医生对现代技术及其安全性了解有限；

  
  

• 精神病学与神经外科在培训和服务体系上相互割裂；

  
  

• 对脆弱患者实施侵入性干预所引发的伦理担忧。

这些担忧可以理解，也必须被认真对待。但如果它们导致患者无法获得有效治疗评估，本身也会造成不公平。

在许多神经系统疾病中，当标准治疗失败时，转诊进行外科评估是常规路径的一部分。即使相关手术范围更大、侵入性更强、风险更高，这种评估也不会被天然排除。对于经过筛选的精神科患者，如果其生活质量严重受损，痛苦显著，并伴有自伤或自杀风险，而所有其他治疗均已失败，也应考虑类似的评估路径。

这并不意味着每位患者都应接受手术，而是意味着他们不应因为诊断属于「精神科」，就被排除在现代功能神经外科评估之外。

该述评最核心的观点是，现代立体定向神经外科应在重度难治性强迫症治疗路径中占据更明确的位置，并且可能也适用于部分难治性抑郁患者：

• 针对重度难治性强迫症，证据已足以支持将神经外科转诊纳入考虑；完全不予考虑，可能本身就会损害患者利益。

  
  

• 针对抑郁，证据尚不如强迫症稳健，但前景足以支持患者接受专科评估，并获得参与研究的机会。

另一个更宏大的任务，是重建精神科与神经外科之间的合作。现代功能神经外科需要在严格筛选、伦理监督和长期随访框架中运行；精神科医生、神经外科医生和神经心理学专家需要共同评估患者、共同承担判断，也共同推动更高质量的研究，包括随机试验和比较效果研究。

神经外科并非精神障碍治疗中的常规选择，而应仅在其他已确立治疗均已用尽后才被考虑。但对于一小部分症状极重、长期痛苦、对所有可用治疗均无反应的患者，立体定向神经外科可能是一种有科学基础、有伦理监管、也可能真正改变人生的选择。

精神科需要警惕历史重演，也需要避免被历史彻底困住。当前真正需要冲破的，或许正是把现代功能神经外科与旧时代精神外科简单等同的污名。

文献索引：Zrinzo L, Huys Q, Howard R, et al. Cutting through stigma: psychiatry and neurosurgery working together. Br J Psychiatry. 2026 Jun 29:1-4. doi: 10.1192/bjp.2026.10710. Epub ahead of print. PMID: 42367038.