患者为77岁女性，因“进行性呼吸困难伴颜面、左上肢及双下肢水肿10天”于2020年10月21日入院。无吸烟史及肿瘤家族史，职业为农民，19年前曾因左肺腺癌接受手术治疗。

体格检查：体温36.8℃，心率108次/分，呼吸频率23次/分，血压127/75 mmHg。心律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹部查体无异常。

影像学检查：

• 颈部超声：左颈部淋巴结肿大，最大约2.4×1.0 cm。

• CT（2020年10月）：左肺术后改变，前纵隔占位（图1）。

图1 2020年10月初次入院时的基线影像。胸部CT扫描显示前纵隔肿块（红色箭头）。

病理与基因检测：CT引导下纵隔肿块穿刺活检，病理为腺癌，免疫组化TTF-1（+）、CK7（+）、CK5/6（-），符合肺来源转移性腺癌。分期检查（增强CT/磁共振成像（MRI）及骨扫描）未见远处转移。多学科会诊建议行基因检测及放化疗，患者因经济原因暂拒绝基因检测及放疗。

• 一线化疗（2020年11月至2021年1月）

患者接受多西他赛110 mg联合奈达铂120 mg方案化疗，每3周给药1次，共完成4个周期。2021年1月复查CT示前纵隔肿块明显缩小，达部分缓解（PR）（图2）。患者此后拒绝继续静脉化疗，同意行基因检测，结果示EGFR p.L858R突变。

图2 一线化疗后的疗效评估。随访胸部CT扫描显示前纵隔肿块（红色箭头）明显缩小，符合部分缓解。

• 二线靶向治疗（2021年4月起）

患者开始口服埃克替尼。2021年4月骨扫描提示左骶髂关节转移，加用重组人血管内皮抑制素。病情稳定持续至2023年11月，复查CT示左锁骨上及纵隔淋巴结增大，提示疾病进展。后续调整为伏美替尼联合安罗替尼治疗。

• 疾病进展与新发心包积液（2025年2月）

患者因呼吸困难加重再次入院。胸部CT示纵隔肿块增大、左主支气管明显受压狭窄，新见大量心包积液（图3）。临床鉴别诊断需考虑感染性心包炎、TKI相关心脏毒性及恶性心包积液，遂行心包穿刺引流，引流出浑浊黄色液体，细胞病理学检查见恶性肿瘤细胞，明确为恶性心包积液。生化检查示乳酸脱氢酶（LDH）1,779 U/L，癌胚抗原（CEA）>1,000 ng/mL。心包积液NGS检测示肿瘤突变负荷（TMB）高（TMB-H，28.43 mut/Mb）、微卫星稳定（MSS），检出ATM（c.3747-1G>C）及TP53（p.V157PfsTer23）突变，并证实原有EGFR p.L858R突变。因经济原因未行PD-L1检测。

图3 2025年2月再入院时的疾病进展。胸部CT扫描显示纵隔肿瘤增大（红色箭头）、左主支气管明显狭窄，以及新出现的大量心包积液（黄色箭头）。

• 依沃西单抗单药治疗（2025年2月至9月）

患者高龄、一般状况较差，不宜继续化疗。经充分沟通，于2025年2月起接受依沃西单抗单药治疗（800 mg，静脉输注，每3周一次），共完成6个周期。2025年8月19日复查CT示纵隔肿瘤缩小、支气管受压减轻、心包积液接近完全消退（图4），疗效评价为疾病稳定（SD）。血清肿瘤标志物CYFRA 21-1及proGRP呈下降趋势。治疗期间未观察到明显不良反应。

图4 2025年8月随访胸部CT显示纵隔肿瘤肿块（红色箭头）明显缩小，心包积液消退。

图5 患者临床病程及治疗史的示意图时间线。