目前有越来越多的乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者合并了脂肪肝。流行病学研究发现，在乙肝患者中脂肪肝的发生主要与代谢因素相关，并且代谢紊乱会显著增加乙肝患者肝纤维化、肝硬化、肝癌以及更高的肝病相关死亡风险，严重危害患者健康。

本期将从疾病发展过程中剖析原因，结合指南、共识意见提供治疗建议。

据报道，脂肪肝是引起慢性乙型肝炎患者常见的谷丙转氨酶异常的原因。

慢性HBV感染合并脂肪肝的患者之所以出现肝损害和肝酶升高。

为此，临床医生需结合患者病毒复制水平以及代谢紊乱状况分析乙肝合并脂肪肝患者肝酶异常的原因。

但是，这没那么容易

在实际的临床实践中，对于乙肝合并脂肪肝患者，即使做了肝活检也常难以准确区分肝脏炎症，即使在病理学上也很难确定乙肝炎症严重程度的变化是否会影响脂肪肝的炎症评分，且对于乙肝合并脂肪肝患者肝纤维化进展起主导因素的界定也很难。

乙肝和脂肪肝都是“罪魁祸首”

由于乙肝和脂肪肝两者可相互促进肝纤维化、肝硬化以及肝细胞癌的进展，在肝脏疾病进展中起协同作用，并提高患者的全因死亡率和肝癌发生率。

这类患者相比于单纯乙肝或脂肪肝的患者，更容易进展为肝纤维化和肝硬化甚至是肝细胞癌。有临床研究发现，乙肝合并脂肪肝以及代谢紊乱的患者，进展期肝纤维化比例高，属于肝癌的高危人群。

同时，在2022年发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中指出，在乙型肝炎肝功能异常的患者中，HBV DNA阳性且能排除其他原因者应积极抗病毒治疗。

我国乙肝患者基数较大，这类患者就诊率低，据估算，目前我国慢性乙型肝炎诊断率仅为22%，治疗率仅17%。因此，在乙肝患者中，对于适合抗病毒治疗者给予积极抗病毒治疗是必需的。

并且多项研究表明，即使是在ALT正常的乙肝患者中，抗病毒治疗有利于降低肝硬化风险。在2022年发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》指出，应尽早发现HBsAg阳性、有潜在进展风险和需要治疗的患者。

随着我国近几年强效低耐药的口服HBV药物（恩替卡韦、替诺福韦酯和丙酚替诺福韦）价格的降低，乙肝抗病毒治疗指征放宽的大趋势，乙肝合并脂肪肝患者是肝纤维化的高危人群，抗乙肝病毒治疗可以积极改善这类患者肝纤维化的进展，因而此类人群更应积极接受抗病毒治疗。

随着对非酒精性脂肪性肝病发病机制的深入研究，我们逐渐认识到代谢紊乱在脂肪性肝病的发生、脂肪性肝炎的发展、肝纤维化和肝硬化的进展和肝细胞癌中的重要作用。

在乙肝合并脂肪肝患者中，对于代谢紊乱因素的评估有助于明确代谢相关脂肪性肝病合并慢性乙型肝炎的诊断。在这类患者中，需要积极评估患者的基础代谢、血压、腰围、胰岛素抵抗以及糖代谢紊乱、脂代谢紊乱，筛查并控制心血管危险因素。

此外，生活方式的调整，尤其是减重、饮食调整以及针对心脑血管危险因素的治疗是治疗代谢相关脂肪性肝病以及延缓肝纤维化的重要举措。

不管乙肝合并脂肪肝患者中肝损害到底是否与HBV病毒活动相关，不管是否正在进行抗病毒治疗，积极进行生活方式的调整、减重，针对代谢紊乱因素的治疗可减轻肝脂肪变的程度，改善肝细胞炎症，延缓乙肝患者肝纤维化的进展。

来源：肝博士

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