前言
2026 ASCO大会上，P-RAD（TBCRC-053）三阴性
临床背景：KEYNOTE-522之后的"剩余四分之一"
KEYNOTE-522研究将抗PD-1联合新辅助化疗确立为高危早期三阴性乳腺癌（TNBC）的标准方案，加入帕博利珠单抗后病理学完全缓解（pCR）率从51.2%提升至64.8%，无事件生存（EFS）与总生存（OS）也相继阳性[1-3]。但在该方案下，仍有约四分之一淋巴结阳性TNBC患者无法获得腋窝完全缓解。
残留淋巴结病灶既是术后复发的高危信号，也直接决定腋窝能否从全清扫（ALND）安全降阶到前哨淋巴结活检±靶向腋窝淋巴结活检（SLNB±TAD）。能否把放疗前置进新辅助阶段，进一步提升腋窝病理缓解率？这正是本届ASCO上Alice Y.Ho教授团队主导的P-RAD（TBCRC-053）TNBC队列试图回答的核心问题[4]。
设计亮点：放疗仅照原发灶，搭建"远位效应"观察窗
研究入组55例cT1c–T4c、cN1–3、cM0、ER/PR<10%、HER2阴性、活检证实腋窝淋巴结转移的患者，1:1:1随机至0 Gy、9 Gy（3×3 Gy）或24 Gy（3×8 Gy）原发灶放疗，同步帕博利珠单抗；2周后行在治疗活检，再进入标准帕博利珠单抗+紫杉/
设计最值得关注的一点是放疗仅照射乳腺原发灶，腋窝不直接照射——观察到的腋窝病理应答反映的是原发灶免疫启动后未照射淋巴结的远位免疫效应（abscopal-like）。
共同主要终点为2周肿瘤内T细胞浸润评分（TCI，基于多色免疫荧光的Immunoscore评分）与手术ypN0。
图1 研究设计
关键结果：9 Gy信号清晰，2周TCI强相关ypN0
48例可评估TCI、51例可评估ypN0；评估终点同时包括病理学完全缓解（pCR）与残余肿瘤负荷（RCB）。ASCO摘要主要结果[4]：
表一 研究结果数据
数据呈现两个值得关注的现象。
第一，9 Gy已把80%患者推入TCI上四分位，与24 Gy的82%几乎并驾齐驱；ypN0在9 Gy组数值最高，达88.2%。需要说明的是，研究并未为ypN0、pCR、RCB 0–1的组间比较设计统计效能，目前应作为趋势信号来看，而非确证性结论。
第二，2周TCI与腋窝病理应答呈现强相关性——TCI上四分位组ypN0高达94%（31/33），非上四分位仅46%（6/13），p=0.0009，提示2周早期组织学读数有望成为提前预测腋窝缓解的潜在biomarker。
队列对照：剂量并非"越高越好"，取决于微环境
同一研究的HR阳性/HER2阴性队列在SABCS 2025报告了截然不同的剂量-效应曲线：TCI上四分位比例随剂量升高为31%、40%、53%，仅24 Gy达统计学显著（p=0.027）[5]。一种合理解释是：TNBC基线免疫浸润较高，9 Gy已足以改变局部微环境；HR阳性/HER2阴性整体偏免疫"冷"，需更高剂量才能看到TCI变化。低剂量放疗逆转免疫荒漠化、改善抗PD-1敏感性的前临床数据为此提供机理参考[6,7]。其方法学启示是：放疗-免疫联合方案的剂量选择不应“一剂走天下”，应按肿瘤微环境特征做个体化设计。
外科视角：腋窝降阶是真正的临床落点
对乳腺外科医生而言，P-RAD中真正值得关注的终点是ypN0而非pCR。若淋巴结阳性TNBC在KEYNOTE-522框架上加入一段短程、前置的原发灶放疗boost能稳定提升腋窝病理缓解率，术后从ALND降阶到SLNB±TAD时术前判断会更有把握。当然P-RAD现阶段尚不能直接改写手术标准，但它在临床流程层面已带来一项改变：把放疗科从术后辅助阶段提前到新辅助治疗的起点，为“免疫–放疗–外科”提供重要经验。
局限与展望
我们仍需正视P-RAD的几点局限：N=55不足以支撑EFS或OS推断；ypN0/pCR/RCB 0–1仅为数值比较；联合治疗的急性毒性、组织纤维化、对即刻重建的影响仍需更长随访验证。值得期待的是，NCT07276880已作为II期扩展队列开放入组，仅保留9 Gy与24 Gy两臂，旨在进一步校准剂量、验证腋窝病理缓解信号。
P-RAD并未给KEYNOTE-522简单叠加一种药物，而是把放疗重新放回新辅助治疗的起点，并用2周TCI量化了免疫启动与腋窝病理缓解的关系。国内已有阿得贝利单抗联合立体定向体部放疗（SBRT）与化疗的探索性数据[8]。P-RAD则给出了更规范的随机剂量比较。下一步，让我们共同期待研究能够回答两个更贴近临床的问题：腋窝病理缓解率的提升能否最终转化为EFS获益？这种获益是否足以支持腋窝治疗策略的实质降阶？答案将决定9 Gy这一剂量信号能否从早期探索走向改写诊疗规范的实质落地，值得我们拭目以待。
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院
乳腺外科主任医师、博士生导师、北京杰青、协和杰出人才
首届国家医学高层次人才（优秀青年医师）
北京市政协委员、北京市青联医药卫生界别主任
国家卫健委妇幼健康标准化委员会 委员
北京围手术期医学学会副会长、乳腺外科专委会主任委员
北京乳腺病防治学会外科专委会 副主任委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会乳腺学组 副主任委员
中国民族卫生协会医疗科普专业委员会 副主任委员
中国康复医学会外科快速康复专业委员会 副主任委员
中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会 常委
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会 常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
获茅以升北京青年科技奖、中国抗癌协会青年科学家奖
主持国家重点研发计划、科技创新2030重大项目、国家自然科学基金等课题20余项
撰稿：王昕教授
审校：Ocean
排版：Ocean
执行：Ocean
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