导读

大梁状-巨大肝细胞癌（MTM-HCC）是一种具有高度侵袭性的肝细胞癌亚型，其术前无创诊断及预后评估具有重要临床意义。本研究旨在对比钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振成像（MRI）与计算机断层扫描（CT）在区分MTM-HCC与非MTM-HCC方面的诊断效能，并探讨其预后预测价值。

研究背景

MTM-HCC在2019年世界卫生组织（WHO）肝癌分类中被正式确认为一种独特亚型。该类型肝癌虽发病率较低，但复发风险高、术后生存率低，且常伴随乙肝病毒感染、血管侵犯与转移倾向。目前MTM-HCC的确诊依赖活检，因此发展无创影像学诊断方法具有重要临床需求。

研究方法

本研究为回顾性研究，共纳入316例经手术切除且病理证实为肝细胞癌的患者，分为训练队列（272例）和外部验证队列（44例）。所有患者术前均接受Gd-EOB-DTPA MRI与CT检查，时间间隔不超过一个月。由三位放射科医师独立评估临床资料与影像特征，包括肿瘤大小、形态、瘤内脂肪、出血、动脉期瘤周强化、瘤内坏死或缺血、包膜完整性以及肝胆期瘤周低信号等。（图1）

图 1：患者筛选流程图

研究结果

在训练队列中，Gd-EOB-DTPA MRI鉴别MTM-HCC的AUC为0.793，显著高于CT的0.747。（图2）

图2 训练队列中 CT 和钆塞酸二钠增强磁共振成像（Gd-EOB-DTPA MRI）对微小肝细胞癌（MTM-HCC）诊断效能的比较。

多因素分析显示，在MRI特征中，非瘤内脂肪、不完整包膜、瘤内坏死或缺血以及肝胆期瘤周低信号是MTM-HCC的独立预测因素。而在CT特征中，仅不完整包膜和瘤内坏死或缺血具有独立预测价值。（图3）

图3钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）特征对训练队列中微血管侵犯型肝细胞癌（MTM-HCC）的单变量和多变量分析

整合临床指标AFP、PT-INR及上述四个MRI特征构建的列线图模型，在训练队列中表现出良好的诊断效能（AUC = 0.808），在外部验证队列中同样得到有效验证（AUC = 0.826）。（图4b-c).模型校准曲线显示预测概率与实际概率具有良好一致性，决策曲线分析提示其具有临床应用价值（图4d-e）。

图 4：基于钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）磁共振成像（MRI）的列线图（a）、校准曲线（b、c）以及决策曲线分析（DCA）（d、e）在训练队列和外部验证队列中的情况。（a）列线图的顶部点对应于每个变量，底部点为所有变量相加并转换为巨梁状-巨块型肝细胞癌（MTM-HCC）的可能性。这校准曲线表明，该诺模图在训练队列（b）和外部验证队列（c）中均具有良好的诊断能力。这决策曲线分析（DCA）曲线表明，该模型在训练队列（d）和外部验证队列（e）中均显示出良好的临床实用性。

预后分析结果显示，在中位随访时间分别为347天（训练队列）和222天（验证队列）的随访期内，瘤内坏死或缺血是影响患者无病生存期的独立不良预后因素。存在该影像特征的患者，其无病生存期显著短于不存在该特征的患者（图5a-c）。

图 5：Cox 多变量回归分析的森林图（a）以及 Kaplan–Meier 曲线展示了训练队列（b）和外部验证队列（c）中存在或不存在肿瘤内坏死或缺血的无病生存期（DFS）。（a）森林图表明，存在肿瘤内坏死或缺血的肝细胞癌仅与较差的 DFS 相关。在训练队列（b）和外部验证队列（c）中，存在肿瘤内坏死或缺血患者的 DFS 均低于不存在肿瘤内坏死或缺血的患者，差异具有统计学意义。

讨论

本研究表明，Gd-EOB-DTPA MRI 在诊断MTM-HCC方面优于CT，这可能归因于MRI多序列成像提供更丰富的影像学信息，如瘤周肝胆期低信号和瘤内脂肪的检测能力更强。瘤内坏死或缺血作为MTM-HCC的典型影像表现，不仅有助于术前诊断，也具有预后提示意义，可能反映肿瘤内部血供不足与侵袭性生物学行为。

本研究为回顾性设计，可能存在选择偏倚；影像特征评估为主观视觉分析，未来可借助人工智能提升可重复性；此外，未能纳入扩散加权成像参数，且随访时间有限，长期预后影响仍需进一步验证。

结论

Gd-EOB-DTPA MRI 可作为术前诊断MTM-HCC的有效辅助工具，其中瘤内坏死或缺血影像特征与患者不良预后相关，有助于临床制定个体化治疗策略。