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皮秒激光治疗将色沉发生率从54‑60%降低到22‑27%，PIH虽然降低，但仍然很高。
临床医生似乎对使用激光爆破表皮斑或真皮斑（如颧部褐青色痣、太田痣）后出现色沉习以为常。甚至，有些医生为了单纯追求疗效，采用高能量密度，认为出现色沉是正常现象。
然而，使用色素性激光治疗真皮斑后出现色沉，并非必然现象。
PIH其实是一种不良反应，或者叫“并发症”。
PIH的出现，会使医生不得不拉长两次治疗之间的时间间隔，从而使总的治疗时间延长。
另一方面，如果皮肤反应过重或者患者为易色沉体质，激光术后出现的色素沉着可能长期不退，甚至形成很难消退的永久性色素沉着。
有鉴于此，临床医生们一直在研究使用色素性激光治疗颧部褐青色痣、太田痣等易形成色沉色斑的最佳激光参数。
相关高质量的临床研究，会被国际同行认可，并可能发表在国际权威医学期刊。
我们欣喜的看到，来自中国的专家在皮肤科顶级权威期刊JAAD上发表了探讨755nm皮秒激光采用不同能量密度、不同终点反应治疗颧部褐青色痣的疗效及PIH发生率的临床研究。
我将结合既往发表的其他相关英文文献，分析怎样通过把控终点反应，在祛斑疗效好的同时，避免形成色素沉着的方法。
我主译的《皮肤美容激光实用入门》一书指出：
最好从能观察到治疗反应的最低能量开始。如果反应不理想，可能需要增加能量。如果表皮反应明显，则应降低能量。
对于真皮病变，应选择在激光照射下立即变白的光斑大小。更大的光斑穿透更深，组织飞溅更少。
然而，真的如书里所说，对于真皮斑，应选择在激光照射下立即变白的光斑大小吗？
来自中国的最新研究，比较了高能量霜白终点反应、低能量无霜白终点反应治疗中国颧部褐青色痣患者的疗效和PIH发生率。
研究纳入的患者皮肤类型为：Fitzpatrick 皮肤分型 Ⅲ～Ⅴ 型 的亚洲人肤色。
研究使用755nm皮秒激光（picosure），采用半侧脸对照的观察方法，半侧脸使用传统高能量密度和霜白的终点反应，另外半侧脸采用较低能量密度和不出现明显霜白的终点反应。
以下是具体参数：
传统高能量霜白终点反应组：
较低能量无霜白终点反应组：
图源：参考文献2
B图右半侧脸采用高能量即刻霜白终点反应
注意观察我使用椭圆形标出的皮肤反应区（原图无椭圆形标记）
可见明显霜白，且皮肤明显肿胀，符合高能量的皮肤反应
C图左半侧脸采用低能量无明显霜白终点反应
未见明显霜白，皮肤出现红斑，但肿胀不明显，符合低能量的皮肤反应。
3次治疗后12个月比较色斑清除情况及是否形成PIH。
下面是典型对比照片，右侧前额使用高能量密度遗留了明显的色沉。
而左侧低能量密度无明显色沉。
图源：参考文献2
研究结果
1、疗效
病变清除程度使用全球美学改善量表（GAIS）进行评分。
结果显示，传统高能量密度即刻霜白反应组与较低能量密度无霜白反应组在疗效上无明显差别。
该研究还做了患者满意度调查，在研究结束时，每位参与者被要求在初始治疗前决定他们更喜欢哪种终点反应。
结果如下：
2、色沉等不良反应
结果如下：
我们可以看到，在疗效相似的情况下，高能量霜白反应组出现了高达22.6%的色素沉着和1.2%的色素减退。
而低能量无霜白反应组色素沉着发生率仅为4.8%，无患者出现色素减退。
3、电子显微镜镜下表现
下排是上排的放大特写展示。
我们可以看到，右侧低能量密度组黑素小体出现碎片化，而黑素小体周围的细胞结构没有明显的损伤。
而中间的高能量组，可见激光对黑素小体的破坏更显著，但可见对周围细胞的明显损伤（就是周围大面积变白，看着像裂隙的区域）。
总结与分析
1、根据这篇证据充分的临床研究，传统高能量密度即刻霜白反应组（光斑 2.5-3 mm，能量密度 2.83~4.07 J/cm²）与较低能量密度无霜白反应组（光斑 4.5-5 mm，能量密度 1.02~1.26 J/cm²）在疗效上无明显差别。
2、而高能量组的PIH发生率（22.6%）远远高于低能量组（4.8%）。
可见，在使用色素性激光治疗颧部褐青色痣时，完全可以通过合理设置光斑大小、能量密度及相应的终点反应，达到相似的清除疗效，又避免色沉的发生。也就是说，PIH并非是不可避免的！！！
3、PIH形成因素的分析
① 结痂与炎症
我们可以看到，高能量组的结痂发生率高达61.9%，而低能量组仅为9.5%。
我们必须清楚的知道，虽然激光治疗的靶组织是真皮层的褐青色痣，但激光必须先经过表皮层，再进入真皮层。
而色素性激光的光声作用原理实际上比其他激光或强脉冲光的光热作用原理，更容易破坏表皮组织。
正如我们俗称的“爆破”模式，色素性激光对皮肤组织的作用就像是一颗炸弹产生的冲击波，破坏力很强。
结痂的形成，说明表皮层受到严重损伤，且基底膜带也受损。
我们需要清楚的知道，我们所说的色沉，全称是“炎症后色素沉着”。也就是，先导致炎症，再导致色沉（PIH）。
而炎症是通过炎症细胞和炎症细胞因子发挥作用的。
一方面，激光爆破的冲击波会破坏表皮层细胞，角质形成细胞受损后会释放炎症细胞因子（黑色素刺激因子）。
另一方面，当皮肤出现结痂，也就意味着色素性激光形成的冲击波，冲破基底膜带，进入真皮层。此时会损伤真皮层的成纤维细胞，甚至可能损伤真皮浅层的血管（要知道颧部褐青色痣常常长在血管周围）。
血管中的炎症细胞及细胞因子可能渗出到血管外的组织中。
这就是为什么，出现结痂，大概率会形成色沉，因为必然会形成炎症。
注意：色素性激光导致PIH，不是主要通过光热作用的热损伤，而是光声作用的冲击波！！！
② 光斑大小的影响
picosure这台激光设备是通过调节光斑大小来匹配相应的能量密度的。
大光斑匹配低能量密度，小光斑匹配高能量密度。
新升级的picosure Pro，既可以调节光斑大小，还可以在同一大小光斑下调节能量密度。
无论能否调节能量密度，对于真皮斑，我们仍然建议选择大光斑，理由如下：
大光斑由于能够减少光束的侧向散射损失,促使光子在组织中穿透更深，也就是说，有更多的能量作用于真皮层的色斑。
而小光斑由于激光的侧向散射高，皮肤组织穿透浅，使得更多的能量沉积在表皮层和真皮浅层。
也就是说，大光斑相对于小光斑，有更多的能量作用于真皮层的褐青色痣。而小光斑相对于大光斑，有更多的能量作用于表皮层和真皮浅层，作用于较深的真皮斑的能量较少。
4、这篇最新研究并非一家之言。
既往多篇来自日本、韩国和中国的临床研究都得出了相似的结论。
2016 年，日本Ohshiro等采用755nm皮秒激光治疗太田痣等真皮斑，认为皮秒激光无需追求即刻发白，也能获得良好清斑效果，且大幅降低 PIH 风险。
Hu S, et al. 2020 的回顾性研究纳入 36 名女性，其中 28 例 褐青色痣、8 例 太田痣。这篇结果对“即时终点反应”很有价值：治疗后所有病例都出现短暂肿胀和红斑，但都在 24 小时内消退；总体 88.89% 获得中度到显著改善；暂时性色减退 2.78%，暂时性色沉 5.56%。这组数据支持一个非常实用的临床结论：
如果 755 nm 皮秒后的反应只是“短暂红肿，24 小时内退”，通常是较理想、较安全的终点模式。
总之，治疗颧部褐青色痣、太田痣、甚至表皮斑中的日光性雀斑样痣，均可以通过合理的设置参数和终点反应，达到祛斑不留痕的最佳疗效，
切记！色素性激光祛斑，在合理设置参数的情况下，PIH的概率并不高。
不要对不良反应习以为常，当作理所当然！
参考文献：
1 丛林主译.《皮肤美容激光实用入门》
2 Wang X, Wu X, Wu X, et al. Model-Guided Non-Whitening Endpoint for 755-nm Picosecond Laser Treatment of Acquired Bilateral Nevus of Ota-like Macules (ABNOM) in Pigmented Skin: A Randomized Split-Face Trial[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2026..
3 Ohshiro T, Ohshiro T, Sasaki K, et al. Picosecond pulse duration laser treatment for dermal melanocytosis in Asians: a retrospective review[J]. Laser therapy, 2016, 25(2): 99-104..
4 Hu S, Yang CS, Chang SL, Huang YL, Lin YF, Lee MC. Efficacy and safety of the picosecond 755-nm alexandrite laser for treatment of dermal pigmentation in Asians—a retrospective study. Lasers Med Sci. 2020;35(6):1377-1383
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