患儿，男，5岁，因咳嗽、鼻塞、发热7天就诊。

查体：体温39.3°C，咽部充血，无鼻炎表现，无下呼吸道受累体征。初诊为“急性咽炎”，予口服阿莫西林后出院。两天后，因发热和咳嗽加重再次就诊。

呼吸系统查体：右肺呼吸音减弱，无其他附加音。胸部X线：右肺中野区域片状阴影。初步实验室检查：血红蛋白11.3 g/dL，白细胞总数6450 cells/mm³，白细胞分类：中性粒细胞72%，淋巴细胞18%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞7%；C反应蛋白显著升高（70 mg/dl）。

患儿随后住院接受静脉头孢噻肟和克拉霉素治疗。治疗3天后临床症状未见改善，患儿持续发热。血培养未检出细菌生长。通过酶联免疫分析法（EIA）检测，支原体IgM抗体呈阳性，滴度为1:5120。

入院第四天，肝功能检查：ALT 265 U/L、 AST 226 U/L，总血清胆红素0.22 mg/dl；考虑克拉霉素相关肝损伤，停用克拉霉素，加用口服多西环素。停药后肝功能改善。复查胸部X线：实变影扩展至右肺中叶及右下叶，伴同侧大量胸腔积液（图1）。胸部CT：右肺中、下叶实变，伴胸腔积液。

图1  5岁男童胸部X线片，显示右侧大量胸腔积液（由肺炎支原体感染所致）

行胸腔穿刺，引流110 mL胸水，为渗出液。胸水革兰染色及培养无细菌生长。留置胸腔闭式引流管7天后拔除。患儿接受口服多西环素治疗，住院16天后出院。

3个月后随访：患儿无症状，胸片恢复正常。

由肺炎支原体引起的肺炎通常病程良性，但仍可出现呼吸系统及肺外并发症。若发生胸腔积液，通常仅为少量积液且具有自限性。本例患儿出现大量胸腔积液伴脓胸，需胸腔闭式引流超过一周。

诊断需通过间接免疫荧光法或EIA证实IgM抗体水平升高，或通过补体结合试验或EIA检测发现IgG抗体水平四倍升高。鼻咽或咽拭子PCR检测在诊断支原体感染方面具有高度特异性（>97%）和中等敏感性（50%-70%）。

支原体感染的推荐治疗方案为：克拉霉素治疗10天或阿奇霉素治疗5天。其他有效药物包括红霉素和四环素类药物。本例患儿出现黄疸型肝炎，考虑为克拉霉素所致。但需注意：支原体感染本身也可引起轻度肝炎。当大环内酯类药物不能使用时，可尝试口服多西环素，本例患儿对此反应良好。

在本病例中，初始治疗无效，促使进一步检查并鉴别诊断，最终明确支原体为病因。临床医生在诊治年长儿童的肺炎旁积液时，应意识到支原体这一潜在并发症，以便早期诊断并给予适当治疗。

参考文献：

1. Patra PK, Thirunavukkarasu AB. Unusual complication of Mycoplasma pneumonia in a five-year-old child. Australas Med J. 2013;6(2):73-4. doi: 10.4066/AMJ.2013.1543.