一名55岁男性，既往有2型糖尿病和高脂血症，因4个月进行性无力、麻木和感觉异常就诊。患者最初表现为左足麻木和刺痛感，随后在1周内累及右足及双手手指，并逐渐向近端进展。起病约2～3周后，患者出现双足无力，随后双手受累，之后无力继续向近端进展。 在病程中，患者体重在5个月内下降约20kg。体重下降一方面与其使用替尔泊肽有关，另一方面也与上肢无力导致无法自行进食有关。患者否认发热、寒战、呼吸困难、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻及易瘀斑，无吸烟史，也否认饮酒和娱乐性药物使用。家族中无神经系统疾病或类似症状病史。除替尔泊肽外，患者平时使用二甲双胍、格列吡嗪、吡格列酮、阿托伐他汀和非诺贝特。

体格检查发现，患者存在双下肢凹陷性水肿及胸壁红斑。神经系统检查显示，双侧腕部和手指肌力为0级，双侧肱二头肌、肱三头肌及三角肌肌力为3级，双下肢肌力为0级。感觉检查显示，轻触觉、针刺觉和振动觉受损，上肢受累范围达双侧前臂中段，下肢达膝部；温度觉在双手手指及膝以下受损。患者还存在广泛腱反射消失。

这一组表现提示，病变并非局限于单一神经根、脊髓或中枢神经系统，而更符合周围神经系统广泛受累。远端为主的严重无力、多种感觉模态受损、上下肢同时累及以及广泛腱反射消失，共同指向长度依赖性、对称性、感觉运动性多发性周围神经病，且主要累及大纤维。

对于这类长度依赖性对称性多发性周围神经病，代谢性病因是首先需要考虑的方向，包括糖尿病、维生素B12缺乏和甲状腺功能减退等。该患者确有2型糖尿病，且起病1个月后，基层医生初步检查显示糖化血红蛋白为10.2%，叶酸为2.8ng/mL，维生素B12为228pg/mL。经过降糖方案调整及维生素补充后，患者糖化血红蛋白降至7.2%，叶酸升至9.3ng/mL，维生素B12升至806pg/mL。

然而，关键问题在于：指标改善后，患者症状仍持续进展。更重要的是，患者在4个月内从足部麻木进展至双手严重无力和双下肢瘫痪，这种进展速度、运动受累程度和致残程度，并不符合常见糖尿病周围神经病的典型表现。药物或毒物相关神经病也需纳入鉴别，如酒精、胺碘酮、化疗药物等，但患者并无相关暴露史。

神经传导检查及肌电图进一步显示，患者存在晚期长度依赖性轴索性感觉运动神经病。至此，诊断思路需要进一步转向快速进展性多发性周围神经病的其他病因，尤其是当其伴随系统性表现时，更应考虑炎症性、浸润性及副肿瘤相关疾病。

炎症性病因中，慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、血管炎和结节病均需考虑；浸润性病因包括淀粉样变性、癌症和淋巴瘤；副肿瘤性感觉运动神经病则可能见于小细胞肺癌、淋巴瘤以及浆细胞异常相关疾病，包括意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、华氏巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤和POEMS综合征。

在本例中，真正推动诊断继续深入的，并不只是神经系统本身的异常，而是那些看似分散的系统性线索：体重下降、下肢水肿、胸壁红斑、炎症指标升高，以及后续发现的单克隆蛋白和VEGF升高。

由于病情快速进展，进一步检查围绕炎症性、浸润性及副肿瘤性病因展开。结果显示，红细胞沉降率为24mm/h，C反应蛋白为20.05mg/L。血清蛋白电泳发现M蛋白峰0.3g/dL，并被鉴定为IgG λ型单克隆蛋白。血浆血管内皮生长因子（VEGF）升高至240pg/mL，睾酮水平明显降低，为23.1ng/dL。此外，抗β-微管蛋白IgG和抗肝素硫酸IgM阳性。

脑脊液检查显示白细胞1个/μL、红细胞0个/μL、蛋白151mg/dL、葡萄糖150mg/dL，呈蛋白-细胞分离表现；脑脊液流式细胞术阴性。脊柱MRI显示马尾神经根弥漫性强化。腓肠神经活检显示，患者存在累及大轴索的慢性活动性轴索性神经病，未见脱髓鞘、洋葱球形成或淀粉样沉积。下肢静脉超声还发现深静脉血栓形成。

图1 腓肠神经病理结果

图1显示腓肠神经组织中存在活动性变性改变。H&E染色可见外周神经束内活动性变性；Luxol Fast Blue染色显示有髓轴索减少及活动性变性；CD68免疫组化显示神经内膜巨噬细胞增多；甲苯胺蓝染色显示大直径有髓轴索明显减少，并可见吞噬物质的巨噬细胞。病理结果未见大直径薄髓鞘轴索或“洋葱球”形成，支持慢性活动性轴索性神经病改变。单克隆免疫球蛋白血症的发现，使诊断进一步指向潜在浆细胞增殖性疾病。全身CT发现肝脏肿块，以及胸椎和左髂骨多发透亮病灶，其中部分病灶在MRI上显示血管瘤特征，未发现硬化性骨病灶。值得注意的是，骨髓活检和脊柱病灶活检均未显示恶性肿瘤证据。如果诊断止步于骨髓和骨病灶活检阴性，病因仍可能被掩盖。随后，针对肝脏病灶进一步进行MRI检查，结果显示肝脏存在一个4.1cm×3.4cm强化肿块，并伴有肝门区及腹主动脉腔静脉旁淋巴结肿大、腹水和脾大。肝脏肿块活检最终显示，该病灶为λ轻链限制性浆细胞瘤，未见淀粉样沉积。

图2 肝脏浆细胞瘤MRI及病理结果

图2显示，患者肝脏第8段存在均匀强化病灶，大小约4.1cm×3.4cm。病理检查显示，浆细胞片状浸润并破坏肝组织结构；CD138免疫组化阳性；λ轻链mRNA原位杂交显示λ轻链限制性表达，支持肝脏浆细胞瘤诊断。至此，患者的多系统异常得以被统一解释：多发性周围神经病、单克隆浆细胞增殖性疾病、VEGF升高、脾大、性腺功能减退、皮肤改变、水肿和腹水，共同支持POEMS综合征诊断。

POEMS综合征的诊断标准包括主要标准和次要标准。强制性主要标准为多发性周围神经病和单克隆浆细胞增殖性疾病；其他主要标准包括Castleman病、硬化性骨病灶和VEGF升高。次要标准包括器官肿大、血管外容量负荷增加、内分泌异常、皮肤改变、视乳头水肿以及血小板增多或红细胞增多。虽然多数POEMS综合征患者可见硬化性骨病灶，但溶骨性病灶也可能出现。

POEMS综合征治疗的核心在于针对基础浆细胞异常。单纯免疫治疗通常疗效有限。对于局限性疾病且存在优势浆细胞瘤者，放疗常可获得较好控制；对于播散性疾病，系统治疗是主要治疗方式，包括化疗或自体造血干细胞移植。常用化疗方案包括环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松组成的CyBorD方案，以及来那度胺联合地塞米松方案。

治疗选择中需要特别注意药物相关风险。硼替佐米具有神经毒性，可能加重既有神经病；来那度胺则可能增加血栓栓塞风险。既往资料显示，超过90%的患者治疗后可获得神经功能改善，初始反应可早至治疗后2～3个月出现；接受治疗后，6年无进展生存率可超过50%。

本例患者在明确诊断前，由于一度怀疑炎症性神经病，曾接受静脉注射免疫球蛋白、血浆置换及大剂量糖皮质激素冲击治疗，但症状仍持续进展。POEMS综合征诊断明确后，由于患者已存在深静脉血栓形成，来那度胺使用受到限制。最终，患者接受CyBorD方案化疗，并针对肝脏浆细胞瘤进行放疗。完成2个周期CyBorD治疗后，患者症状保持稳定，VEGF水平降至95pg/mL。

POEMS综合征是一种与浆细胞异常相关的多系统疾病。其诊断难点在于，患者最初往往以多发性周围神经病就诊，而其他系统表现可能分散出现，容易被常见病因掩盖。在本例中，糖尿病、叶酸降低和维生素B12相对低值都曾构成干扰因素，但这些因素无法解释4个月内迅速进展的严重轴索性感觉运动神经病，也无法解释水肿、皮肤改变、单克隆蛋白、VEGF升高、低睾酮、脾大、腹水及深静脉血栓等系统表现。

POEMS综合征常被误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。二者均可出现对称性神经受累、脑脊液蛋白-细胞分离和神经根强化，部分POEMS综合征患者甚至可符合慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的电生理诊断标准。然而，与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病相比，POEMS综合征通常表现出更明显的轴索丢失，例如运动波幅下降更明显、纤颤电位更多，而远端运动潜伏期延长相对较轻，时间离散和传导阻滞较少见。

本例患者的神经传导检查和肌电图提示晚期长度依赖性轴索性感觉运动神经病，腓肠神经活检亦支持慢性活动性轴索性神经病，而非典型脱髓鞘性改变。更重要的是，患者对静脉注射免疫球蛋白、血浆置换和糖皮质激素冲击治疗均未见有效控制，进一步提示单纯炎症性神经病不足以解释全部病程。

本例最特殊之处在于POEMS综合征的病灶来源。POEMS综合征中，约三分之二患者的浆细胞克隆来源于骨髓，其余通常来源于骨骼，较少见于淋巴结。髓外浆细胞瘤仅约占全部浆细胞恶性肿瘤的1%，且多数位于头颈部，肝脏浆细胞瘤本身极为罕见。该病例提示，即便骨髓活检和骨病灶活检未能发现浆细胞克隆，仍需继续寻找其他器官或软组织来源的异常浆细胞增殖病灶。

从机制层面看，POEMS综合征主要与多种细胞因子过度产生有关，其中VEGF被认为具有重要作用。本例还首次报道了POEMS综合征中存在抗β-微管蛋白和抗肝素硫酸抗体。β-微管蛋白对神经突结构和轴索运输具有重要意义，肝素硫酸则是内皮屏障中的重要糖胺聚糖成分。这些自身抗体曾在吉兰-巴雷综合征、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病及部分非神经系统疾病中被提及，可能与神经损伤、血管通透性增加及促血栓状态有关。不过，其在POEMS综合征中的发生率和临床意义仍需进一步研究。

本病例提示，对于快速进展的轴索性感觉运动性多发性周围神经病，尤其是伴有水肿、皮肤改变、体重下降、内分泌异常、血栓、器官肿大或单克隆蛋白等系统表现时，应警惕POEMS综合征等多系统疾病。此时，诊断不能只盯着“神经病变”本身，也不能因糖尿病等常见病因存在而过早停止追查。及时进行VEGF检测、单克隆蛋白筛查、系统影像学评估和必要的组织活检，有助于减少误诊和延误治疗。

对于本例患者而言，真正解释4个月内迅速进展的无力与麻木的病因，并非单纯糖尿病周围神经病，也不是典型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，而是一个隐藏在肝脏中的罕见浆细胞瘤。该病例也提醒临床医生：当周围神经病变与多系统异常同时出现时，诊断视野必须从神经系统延伸到全身。

参考文献：Li X, Remley W, Patel B, et al. Clinical Reasoning: A 55-Year-Old Man With Rapidly Progressive Weakness and Numbness[J]. Neurology, 2026, 106(11): e218063.