作者：复旦大学附属华山医院运动医学科
踝关节不稳是临床常见的骨关节与运动系统损伤。多数患者经保守治疗后恢复良好，但仍有少部分患者恢复欠佳，需通过手术干预来恢复关节稳定性，从而更好地重返生活和运动。近些年，随着踝关节镜手术技术的逐渐成熟和应用推广，关节镜下处理踝关节外侧不稳的技术和方法日益丰富。踝关节外侧韧带修复的传统金标准手术方式为经典的切开修复术式（如Broström-Gould术），目前该术式已逐渐被关节镜下韧带修复、缝线增强技术及韧带重建等微创方法取代，成为主导。故有必要对近几年发表的针对踝关节外侧不稳的关节镜下诊疗方案的研究进行了解。
踝关节外侧韧带解剖、关节镜下解剖
踝关节外侧韧带由距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）组成。解剖发现，ATFL由上、下束2部分构成；其中ATFL上束位于关节腔内，ATFL下束和CFL在腓骨远端连接处形成拱形联合结构，被称为外侧腓距跟韧带复合体（LFTCL）。研究发现，ATFL上束在踝关节屈伸活动时长度变化明显（背屈时达12.6mm；跖屈时达19.2mm）；而ATFL下束和CFL在踝关节屈伸活动时长度几乎无明显变化。Vega等提出踝关节微不稳定的概念，用以描述ATFL上束的踝关节外侧韧带损伤。同时，ATFL下束与CFL在腓骨足印区形成的复合纤维结构，为关节镜下修复CFL提供了新的思路。此外，Thès等依据ATFL的不同损伤程度将其解剖形态分为5个级别（0级至4级）。0级ATFL呈现正常的形态和
踝关节外侧不稳的生物力学
Takao等在一项尸体标本的生物力学研究中，利用微型化韧带性能探针系统直接测量ATFL和CFL韧带实质部分的张力数据，发现正常的ATFL和修复后的ATFL在轴向和三维运动中应变模式相近；而修复后的CFL的应变模式与正常应变模式存在一定差异。此外，即使仅修复ATFL，而未对CFL进行修复，CFL残端亦向其附着区靠拢，进而表现出类似于正常的应变模式，具有一定程度的张力。这一研究结果为术中仅进行ATFL修复的术式提供了一定的理论基础。
踝关节镜下外侧韧带修复技术
自Broström术式问世以来，切开修复踝关节外侧韧带已成为ATFL的解剖修复方法；特别是辅以外侧伸肌支持带增强修复的Broström-Gould术式，被公认为踝关节外侧不稳手术修复的金标准。随着足踝领域关节镜手术技术的推广应用，关节镜下踝关节外侧韧带修复多以Broström-Gould术式为对照标准。踝关节镜手术操作要求术者除了需要详细掌握手术区域的解剖结构外，还需精准掌握关节镜下的相关操作；其学习曲线相对较长，但因其操作精细、组织创伤小，更有利于术后快速康复。
当前，踝关节镜下外侧韧带修复技术的研究与实践主要集中在ATFL的修复，包括单枚或双枚锚钉于腓骨端进行固定、应用不同材质/类型的锚钉修复（金属锚钉/非金属锚钉/全缝线锚钉/无结锚钉）、常规镜下缝合/套索缝合法/拥抱缝合法、不同形式的ATFL韧带增强修复技术［缝线增强/线带增强（STA）］。沿用“缝线增强修复”的概念，并将“线带”理解为一种
不同锚钉数量：在踝关节镜下ATFL腓骨端缝合修复中，将在腓骨足印区植入1枚锚钉（直径2.9mm，带2根缝线）和2枚锚钉（直径2.9mm，分别带1根缝线）两组进行比较。两组病例经过至少2年的术后随访发现，末次随访时的AOFAS评分差异无统计学意义，但2枚锚钉组Karlsson踝关节功能评分要高于1枚锚钉组，且Tegner膝关节运动水平评分和术后重返运动比例也优于1枚锚钉组。虽然该研究中植入锚钉数量有差异，但均采用了2根缝线缝合修复ATFL腓骨止点（即偏下方的缝线采用褥式缝合法，偏上方的缝线采用常规缝合方法），2枚锚钉修复组可增加韧带足印区接触面积，且2枚锚钉修复组的下方锚钉位于足印区的偏下部分区域，可能更靠近ATFL下束和CFL共同形成的复合体结构。上述因素可能是2枚锚钉组患者后期踝关节功能更佳、重返伤前运动比例更高的原因。Fan等对关节镜下修复ATFL采用1枚锚钉和2枚锚钉比较的研究进行荟萃分析，结果显示两种手术方式都能取得良好的临床疗效；2枚锚钉修复的患者术后Tegner评分和术后重返运动的比例更高，更适合于运动需求较高的患者。
不同材质锚钉：在一项镜下修复ATFL的研究中，两组患者分别使用1枚金属锚钉（钛合金材质，直径3.5mm）和1枚生物可降解锚钉（羟基磷灰石，直径2.9mm）修复ATFL腓骨止点；经过短期临床随访，发现两组患者在
关节镜下不同缝合术式：关节镜下外侧韧带修复是目前被广泛应用的外侧韧带修复方式，但不同的术者可根据操作习惯采取不同的缝合方式。Takao等对采用改良套索缝合法的患者进行术后1年的临床随访发现，该缝合术式无论用于单纯踝关节外侧韧带修复的患者，还是合并关节其他损伤需要同时处理的患者均能取得良好的临床疗效。Chen等采用了一种新的缝合方式，即拥抱缝合术式，对84例患者开展了平均长达42个月的随访，发现该术式能获得良好的临床疗效；还发现全镜下修复ATFL的风险因素包括患者年纪偏大、女性患者或合并踝关节其他损伤（骨软骨损伤、踝关节前方撞击综合征）。该术式能缝合更多的韧带组织，缝线着力点分布更广，能有效避免组织被缝线切割。Hong等在全镜下通过经典Broström-Gould术式，修复ATFL和CFL并用下伸肌支持带增强的方法，对43例患者进行了长达63.1个月的临床随访。结果显示，93%的患者获得了良好的临床疗效，患者的手术满意度很高，但仍有25%的患者术后踝关节活动能力较伤前下降。Liu等比较了关节镜下一步式Broström-Gould和Lasso⁃loop缝合法的临床疗效。结果显示，两种术式的中期临床疗效都很好，患者重返运动率较高，且手术并发症少。Zhang等采用一种踝关节镜下全内的改良由外至内的Broström-Gould术式，对40例患者进行了（14.62±2.04）个月的临床随访，临床疗效显著；术后1年患者均能恢复正常行走。综上所述，根据术者关节镜手术的操作习惯，可采取更擅长的手术方式来修复踝关节外侧韧带，但不管是哪种关节镜下的韧带修复方式，都能获得良好的短期、中期临床疗效。
关于缝线/STA或内支撑韧带增强（IB）技术：在关节镜下修复踝关节外侧韧带时发现，部分患者韧带残端组织菲薄、质量差，术中无法行韧带修复或修复后组织张力差，早期此类患者常被建议行外侧韧带重建术。但近些年不少术者主张在踝关节镜下用高强线带修复、增强ATFL，或在修复外侧韧带的同时，采用缝线/STA的修复技术，可明显提高韧带修复强度，从而更好地恢复踝关节外侧稳定性，以获得良好的临床疗效。Vega等对15例踝关节外侧韧带残端质量较差的患者采用关节镜下双无结锚钉修复联合缝线增强技术进行治疗，平均随访时间为18个月。结果显示，患者平均AOFAS评分从术前的64分提高至终末随访时间的95分，临床疗效显著。该研究强调，缝线增强可视为韧带组织修复后的一项保护措施，用作增强的缝线在固定时要避免张力过高，固定时踝关节置于中立位即可，不建议在外翻、背屈位时行增强缝线的固定。Hu等比较了踝关节镜下全内ATFL缝线增强术式和改良的ATFL缝线增强术式；全内ATFL缝线增强术式不切开关节囊，用腰穿针由外向内引导修复ATFL；而改良术式术中切开关节囊，关节镜直视下完成ATFL修复及缝线增强操作。通过100例患者24个月的临床对照研究，发现改良ATFL缝线增强组AOFAS评分高于全内组［（83.8±11.3）分比（76.3±11.3）分，P=0.001］。对于熟练掌握关节镜操作的医生而言，镜下切开关节囊、完整暴露ATFL残端并不困难，可镜下精准缝合紧缩ATFL腓骨残端，精确定位ATFL上束，用缝线做增强固定，从生物力学角度提升了外侧韧带的稳定性，从而提高术后韧带组织强度，改善术后踝关节稳定性及临床功能评分。
Zhang等比较了踝关节镜下改良IB和踝关节镜下Broström-Gould术式（ABG）的临床疗效。在针对71例患者（随访到59例，IB组37例，ABG组22例）平均随访21个月显示，IB组患者术后恢复的进程更快，终末随访期两组患者的临床评估无明显差异。这可能与IB组用线带增强ATFL，术后外侧韧带结构的即刻生物力学强度更高、稳定性好有关，导致术后康复进程快于ABG组患者。Wu等比较了踝关节镜下改良缝线增强术式（MSA）和IB，修复ATFL后的临床疗效。该研究对50例患者（MSA24例，IB26例）进行了平均21个月的临床随访，发现MSA组患者术后AOFAS评分更好，但IB组患者术后满意度更高。IB组采用线带重建ATFL；而MSA组先将ATFL腓骨端紧缩缝合至其腓骨止点，然后将缝线返折至距骨止点固定。两种术式存在的差异，IB组未行韧带残端紧缩缝合；MSA组用于增强的缝线较IB组的线带细一些，生物力学强度略低。以上两种术式均能取得优良的短期临床疗效。综上所述，踝关节镜下外侧韧带修复，辅以缝线/线带增强，可以提高术后外侧韧带的生物力学强度，有利于早期康复，且术后临床疗效显著。但用于增强的缝线和线带的生物力学强度高，弹性形变能力欠佳，故缝线或线带进行固定时张力不宜过紧，应避免在踝关节外翻或背屈时行缝线或线带固定。此外，高强缝线和线带均为不可吸收材质，异物长期位于应力比较集中的外踝，存在诱发局部组织反应，或是随着时间延长材料生物力学强度下降，存在外侧韧带松弛、失效的可能。因其临床中远期大样本观察数据的缺乏，该技术的进一步推广存在局限性。
跟腓韧带损伤是否需要同期修复：在慢性踝关节不稳患者中，80%的患者仅有ATFL损伤，20%的患者ATFL和CFL均受损。在现行的踝关节外侧韧带修复术中多侧重ATFL的恢复，但生物力学研究发现CFL在踝关节和距下关节的稳定中起到积极的作用，并对胫距关节产生显著影响，但CFL是否需要手术修复或重建，临床上尚无定论。因为LFTCL结构的存在，单独修复ATFL时，CFL残端组织可能会被间接恢复部分功能。尽管如此，不少术者尝试在关节镜下同时缝合修复ATFL和CFL。Yoshimoto等开展了一项关节镜仅修复ATFL与联合修复ATFL和CFL的临床对照研究。术中通过关节镜下外侧韧带的张力表现来判别是否合并CFL损伤。研究显示，尽管两组术后的患者自评表评分无明显差异，但仅修复ATFL组踝关节扭伤复发的比例［41.0%（16/39）］高于联合修复组的［17.1%（7/41）］。Vega等对24例患者采用2枚无结锚钉全镜下修复ATFL和CFL，平均随访35个月，AOFAS评分从术前的平均65分提高至终末随访时间的平均97分，临床疗效显著。可见全镜下CFL的紧缩缝合操作在技术层面具备可行性，对外侧副韧带的整体生物力学强度有更大的改善，从而可更好地恢复踝关节功能。
CFL除了能维持胫距关节外侧稳定性外，还对距下关节的稳定性起到很大的作用。Mao等将踝关节外侧不稳的患者分为两组；其中ATFL组（14例）仅行镜下ATFL修复；而ATFL+CFL组（16例）行镜下ATFL修复的同时，在CFL跟骨止点行紧缩缝合修复处理。经过1年的临床随访，发现两组患者术后功能改善显著，且ATFL加CFL组能获得更好的AOFAS评分和更低的疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）。术后踝关节应力位X线片影像提示，ATFL加CFL组能获得更好的距下关节稳定性。可见在合并距下关节不稳、存在CFL明显松弛的患者，关节镜下CFL跟骨止点紧缩缝合能提高CFL的强度，明显减轻术后距下关节不稳的放射学表现，对改善术后踝关节功能有一定的帮助。当踝关节镜下发现CFL松弛时，不管是腓骨端紧缩缝合，还是跟骨端紧缩缝合，均能改善距下关节不稳的情况。
其他：（1）腓骨远端小骨：关于腓骨远端小骨是否需要治疗，且术中是否切除，Kim等针对该问题在慢性踝关节不稳患者开展关节镜下改良Broström术式后进行了至少1年的临床随访研究。研究显示，对于那些在X线片上长轴小于5mm的小骨，术后1年的临床功能评估和影像评估，切除与不切除两组间差异无统计学意义。鉴于切除小骨的相关风险，保留无症状的腓骨远端小骨也是一个合理的选项。（2）全身关节松弛症：全身关节松弛是传统的踝关节韧带修复的相对禁忌证。Qu等对全身关节松弛的患者行踝关节镜下修复ATFL并线带增强修复，对111例患者进行了（21.7±5.2）个月的临床随访（全身关节松弛患者29例，对照组患者82例）。研究显示，全身关节松弛患者也能获得和对照组患者相似的临床疗效。通过该研究可以推断，踝关节镜下外侧韧带修复，辅以STA修复的组合术式，可以视作全身关节松弛患者踝关节外侧韧带修复的一种可靠的备选手术方式。（3）肥胖：肥胖也是踝关节外侧韧带修复术的传统相对禁忌证。Guiraud等在研究中比较了体质量指数（bodymassindex，BMI）≥30的患者（A组，26例）和BMI<30的患者（B组，43例）。对患者均采用踝关节镜下ATFL修复加伸肌支持带的生物增强修复技术，最短随访时间2年。术前、术后A组的Karlsson评分均较B组低；两组术后较术前均有明显改善。术后患者满意率分别高达73%（19/26）和77%（33/43）。两组术后持续关节不稳的患者分别为1例（4%，1/26）和2例（5%，2/43）。患者满意率、术后持续关节不稳、术后相关并发症两组间差异无统计学意义。可见针对BMI较高的踝关节外侧不稳患者，采取关节镜下ATFL修复加伸肌支持带增强修复，亦可取得良好的临床疗效。（4）青少年患者：青少年踝关节不稳一直是临床上比较棘手的问题。鉴于青少年患者骨关节尚未发育完成，大多数情况下建议保守治疗，佩戴运动型踝关节支具固定，以期恢复踝关节稳定，让患者重返活动，避免踝关节再次扭伤。Huang等在一项针对青少年踝关节外侧不稳的临床研究中，对21例平均年龄16岁（13~18岁；男18例，女3例）的患者行关节镜下Broström术式，平均随访12.6个月（8~15个月），发现患者术后VAS评分、踝关节功能评分均有显著改善；有1例患者术后随访期间再次扭伤踝关节（5%，1/21）；并无其他严重手术并发症。
Takao等将改良套索缝合法应用于骨骼未发育成熟（IM）的患者（64例），并与骨骼发育成熟的患者（M组，103例）进行2年的临床随访研究。结果显示，两组患者均能获得良好的临床疗效；IM组能更早的恢复运动，且有更高比例的患者能恢复到伤前运动水平。（5）抑郁等心理因素：研究发现，抑郁等心理因素会影响患者术后的持续疼痛表现，并降低患者术后满意率。有研究通过患者健康问卷调查对249例拟进行镜下/切开Broström术式的患者进行评估发现，120例患者存在可能的抑郁状态。将这120例患者进行随机分组，
踝关节镜下外侧韧带重建手术技术
对于踝关节外侧韧带组织质量差的患者，可考虑重建踝关节外侧韧带。传统术式可以切开或镜下用自体肌腱、异体肌腱或人工韧带重建外侧韧带。Huang等报道了一组用人工韧带重建ATFL，并同时将韧带残端进行张力性修复的病例。经过术后2年的临床随访发现，患者重返运动比例高（18/19）。术后2年的超声检查提示，ATFL走行区域可见高强度线带的影像和线性带状的软组织结构形成。该研究中重建外侧韧带用的材料是直径4.75mm的锚钉（4.75mmSwiveLock®，Arthrex）自带的线带（FiberTape®，Arthrex）。在一项踝关节外侧韧带重建和修复的对照研究中，Hong等对101例患者进行配对分组。其中51例采用自体股薄肌腱，在踝关节镜下重建ATFL和CFL（重建组）；另外50例采取切开改良Broström-Gould术式（MBG组）。两组平均随访时间分别为19个月和18.5个月。终末随访时间两组患者的疼痛评分、踝关节功能评分均较术前明显改善，且组间差异无统计学意义。重建组能获得更好的关节稳定性（重建组的距骨前移距离、距骨倾斜角度均明显低于MBG组）；但重建组术后需要较长的康复时间（重建组康复时间约6周，MBG组康复时间约3周）。
Feng等在一项踝关节镜下外侧韧带重建和修复的研究中也发现了类似的结果。该研究中重建组采用自体半腱肌腱镜下重建ATFL和CFL，修复组采用镜下Broström术式。经过24个月的临床随访发现，重建组能获得更佳的术后功能，但需要较长的术后康复期，重返运动时间亦较修复组延迟。踝关节镜下自体肌腱重建外侧韧带临床疗效显著，但取自体肌腱存在供区损伤、术后功能受限等不利因素，不少术者改用异体肌腱或人工韧带来重建踝关节外侧韧带。Vilá-Rico等在一项采用同种异体肌腱关节镜下重建ATFL和CFL的临床研究中，对44例患者进行了平均29.6个月的随访，术后患者恢复良好。术后（3.29±0.93）个月即可恢复日常工作。术后（6.45±1.55）个月可以重返运动。上述研究显示，踝关节外侧韧带自体/异体肌腱重建术后功能好，但术后恢复期较外侧韧带修复长。这需要术者和患者在快速康复和术后更佳的稳定性中进行综合权衡。也许随着其他术后即刻生物力学强度较高的手术方式的开发和实践，未来有望出现一种既能快速康复，又能有效恢复关节外侧稳定性的手术方式。
踝关节镜修复外侧韧带的其他相关因素
ATFL距骨侧损伤：ATFL损伤大部分都发生在腓骨侧；距骨端损伤少见报道。Ueda等报道了如何在关节镜下完成ATFL距骨侧修复，并表示镜下解剖标志显示清晰，较开放术式术后疼痛和局部组织肿胀情况有显著改善，患者可更早的开始康复练习，并重返活动。
PTFL损伤：对于踝关节外侧韧带损伤，更多关注的是ATFL，对PTFL损伤的情况和相关临床表现知之甚少。在一项研究中，对关节镜下行外侧韧带修复术的患者（40踝，35例）与健康对照组（25踝，24例）进行比较。PTFL的厚度和截面积的
跗骨窦综合征：许多踝关节外侧不稳的患者合并有跗骨窦综合征的表现。患者活动后踝关节外侧疼痛，或伴有轻度肿胀，且跗骨窦外口区域压痛明显。在一项对57例踝关节不稳合并跗骨窦综合征的患者采用镜下修复或重建外侧韧带手术，并在关节镜下彻底清理跗骨窦区域的增生滑膜组织；进行术后平均30.7个月的临床随访显示，该研究患者术后恢复良好，且术中研究者发现多数患者在跗骨窦内可见一个由下伸肌支持带向跗骨窦内延伸形成的拱形韧带结构。
踝关节镜外侧韧带修复术后的康复
随着踝关节镜手术技术的精进，手术操作时间短，手术创伤小，术后即刻组织生物力学强度高。这都给术后的快速康复打下了良好的基础。关节镜下踝关节外侧韧带修复术后的早期快速康复方案可取得良好临床疗效。有研究者根据踝关节镜下外侧韧带修复的患者术后踝关节固定方式进行分组，弹性绷带包扎组（术后第1天即可开始部分负重）和短腿石膏托外固定组（固定2周，固定期间避免负重）。结果显示，弹性绷带包扎组术后6、12个月的VAS评分、AOFAS评分的结果类似或略优于石膏外固定组。两组患者在重返生活、重返运动的结果差异无统计学意义；但弹性绷带包扎组患者可以更早的恢复生活、重返运动。总之，踝关节镜外侧韧带修复术后，长时间的石膏外固定或制动似乎没有让患者获得更多的利益，反而可能成为患者快速康复道路上的一道障碍。
踝关节镜外侧韧带修复和重建术后的MRI评估
对踝关节镜下行Broström术式患者在术后1年进行MRI检查的结果显示，该组患者检查见ATFL结构完整，韧带平均厚度为2.21mm；术后VAS评分和AOFAS评分均较术前有显著改善；患者手术满意度88.2%。对采用自体股薄肌腱重建ATFL和CFL的患者（20例患者，术后3、6个月和1年查MRI），采用MRI的踝关节信噪比商（SNQA）评分来评估移植物的成熟度。结果显示，ATFL、CFL以及腓骨骨隧道-移植物界面的SNQA评分随时间显著降低；在任何随访时间点，CFL与腓骨移植物-骨隧道界面的SNQA评分差异均无统计学意义。自体股薄肌腱重建ATFL和CFL术后，移植物成熟过程随时间推移而发生；且在术后第1年CFL的成熟速度比ATFL快。但在膝关节前交叉韧带重建术后的MRI中长期随访中，发现移植物的SNQA评分与术后膝关节功能评分和临床满意度并无直接相关性。
综上所述，随着踝关节镜技术的应用和推广，关节镜下外侧韧带的修复方式众多，临床效果显著。特别是近些年缝线增强、STA或IB技术的开发和实践，实现了术后即刻踝关节外侧韧带组织生物力学强度的提升，能更早、更好地恢复患者踝关节稳定性，获得了良好的早期临床疗效；但尚缺乏临床中长期随访、大样本的临床对照研究结果支持，远期疗效及安全性有待进一步观察。
来源：骨科临床与研究杂志2026年5月第11卷第3期
我要投稿
