慢阻肺病被纳入国家基本公共卫生服务项目已逾一年1,2。当前，国内多家社区卫生服务中心已积累起慢阻肺病患者健康管理的实践经验。医脉通推出“名院医声——基层管理智享会”系列访谈，邀请社区卫生服务中心的管理者，分享慢阻肺病公卫服务项目在基层落地过程中的实战经验，为慢阻肺病的分级诊疗、基层落实与闭环管理提供实践参考。
在上一期探讨了慢阻肺病早筛早诊路径构建与筛查后分类管理后，本期将进一步聚焦确诊患者的规范化管理。医脉通特邀成都市金牛区人民北路社区卫生服务中心
在统筹层面，中心主任可以重点抓好资源统筹和总体安排，包括便携式肺功能仪等设备的配置，以及相关人员的培训与考核，同时组织全员学习《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南》3，引导所有相关医护人员严格遵循指南。
在执行层面，应由全科医生、公卫人员和护士协同完成确诊患者的病情评估与信息录入。评估内容包括症状评估、合并症筛查、急性加重风险评估、和ABE分组。
急性加重风险评估要求医务人员按照《
ABE分组由具备呼吸专长的全科医生负责，按"症状+风险"将患者分为A组：症状少+低风险、B组：症状多+低风险、E组：高风险。完成评估后，及时将相关结果尤其是肺功能数据录入电子健康档案，同步完善慢病专案管理资料。
在质量控制方面，公共卫生中心负责定期核查档案完整性和更新情况，重点核查肺功能分级是否准确、合并症筛查是否完整、ABE分组是否合理，发现问题及时反馈整改，并将ABE分组信息同步推送至家庭医生团队，确保管理精准性，同时相关信息同步至医联体平台，为后续随访管理和双向转诊提供支持。
总体来看，这项工作需要中心主任统筹安排、全科团队协同实施、公共卫生中心做好档案管理与信息同步。各环节职责明确、衔接顺畅，确诊患者的标准化评估才能落实到位，健康档案才能真正发挥持续追踪和长期管理的作用。
病情评估与建档涉及多个岗位的协同推进，重点在于把统筹、执行和信息同步几个环节的分工落实到位，使标准化评估能够顺利转化为后续健康管理的基础。
在统筹层面，中心主任应重点抓好资源统筹和总体安排。首先要确定牵头团队、做好人员培训，确保有人掌握并能熟练运用评估与管理工具。在慢阻肺病纳入国家基本公共卫生项目之前，我们就已通过医联体介入了肺康复管理，在全院组织学习了《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南》3，引导相关医护人员严格遵循指南开展工作。同时，还要配备相应的设施设备。本中心配备了多台便携式肺功能仪与雾化装置，同时拥有DR和CT等设备，硬件设施设备配套齐全，院内也制定了慢阻肺病相关管理流程，并建立了以日常管理效果为导向的考核机制，将培训流程与考核制度有效衔接。
在执行层面，主要由全科医生、公卫人员和团队护士协同完成确诊患者的病情评估和信息录入。在质量控制方面，我们中心有三级甲等医院的呼吸内科专家每周定期坐诊。
总体而言，我们一方面通过医联体平台同步信息，另一方面将日常工作中难以确定的分组和管理问题，通过下沉专家的现场指导进行有效质控，为后续随访管理、双向转诊和精细化基层康复提供支撑。
提升全中心慢阻肺病规范治疗能力，需要以技术引领为核心，管理保障为支撑，综合管理为延伸，形成全中心共同推进的工作格局。基层医疗机构尤其要重视强基工程，依托医联体建设，推动质量控制、药品目录、检查设备等方面与上级医院保持一致，为规范治疗能力提升打好基础。
在技术引领方面，可以以呼吸专长医生为支点，通过“以点带面”的方式逐步推进全院全科医生规范治疗能力的整体提升，并建立ABE分组与阶梯式用药的院内培训体系。我们中心有八个家庭医生团队，每个团队的队长医生均有各自的专业方向，我们从中确定了一位具有呼吸专长的全科医生团队长，由其所在的团队作为慢阻肺病管理的范例支点团队。
在基础能力培训方面，我们利用中心作为全科住院医师规范化培训基层实践基地的优势，由牵头的呼吸专长医生联合上级专科专家，通过教学门诊帮助全科医生精准识别慢阻肺病患者典型症状与高危人群特征，熟练掌握基层实用问诊技巧，借此筑牢诊疗基本功。
在此基础上，重点围绕ABE分组对应的治疗方案选择、阶梯式用药原则、治疗升级时机等内容开展专题培训、门诊带教和病例讨论，帮助全科医生精准把握A组、B组、E组患者的用药策略，实现中心内慢阻肺病管理同质化，尤其要提升对三联治疗适用人群及应用时机的理解和掌握。
同时，中心也同步开展非药物治疗培训，包括早期危险因素干预技巧尤其是戒烟干预、疫苗接种指导、肺康复运动训练、家庭
在综合管理方面，四川省去年有一项特色举措——四川省政府开展民生实施项目5，在全省50家乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立智能化康复中心，对基层机构而言，这一举措为慢病康复特别是肺康复服务提供了重要抓手，服务内容涵盖运动训练、营养指导和健康教育，也进一步衔接了上级医院、社区卫生服务中心和家庭管理路径。
总体来看，通过专长医生持续带教，发挥牵头引领作用，可以逐步将规范治疗要求从个体经验转化为全中心共同遵循的诊疗标准，达到管理同质化。
在管理落实方面，应由医务科联合药房共同推进相关要求进入日常工作。具体而言，医务科可牵头制定院内统一的用药对照表和培训重点，组织全员学习，推动ABE分组和阶梯式用药原则在门诊中规范应用；药房则在处方审核中依据用药规范进行把关，及时发现并反馈不合理用药问题。建立“培训—审核—反馈—整改”的管理闭环，确保用药规范从制度要求转化为日常行为。医务科再结合处方情况开展针对性点评和再培训，并将档案完整率、用药符合率、转诊规范率、
同时，在综合管理上同步强化非药物治疗与急性加重期统筹管理。非药物治疗方面，可以将戒烟作为首要干预，由公卫人员、社区护士或健康管理师开展戒烟宣传与干预服务；明确
总而言之，以呼吸专长医生为支点实现技术辐射，通过医务科、药房联动落实用药管理，同时统筹非药物治疗与急性加重期规范化管理，全院全科医生的规范治疗能力就能在技术引领与管理保障的双轮驱动下逐步提升。
总结
从确诊后的标准化评估到长期规范治疗，慢阻肺病基层管理需要打通“评估建档”和“规范治疗”两个关键环节。本期访谈中，两位专家围绕基层规范化治疗路径建设分享了实践经验：在评估端，通过中心主任统筹、全科团队执行、公共卫生中心质控，将症状评估、合并症筛查、急性加重风险评估、ABE分组及肺功能数据录入等工作落实到位，让健康档案可追踪、可应用；在治疗端，以呼吸专长医生为支点，结合医务科与药房联动，将个体经验转化为全中心共同遵循的诊疗标准，推动规范用药落地日常，同时强化非药物治疗与急性加重期统筹管理。两环相扣，才能促进基层慢阻肺病管理更加精准、规范、连续。
陈宝宜 中心副主任
副主任治疗师、栖霞区名医·省骨干人才
中国康复医学会运动健康与产业专业委员会委员，江苏省康复医学会康复治疗专业委员会副主任委员、运动康复专业委员会常委，江苏省健康管理学会慢病管理专业委员会委员，江苏省康复医学会肌骨康复专业委员会委员，南京市康复医学会理事，南京市康复医学会康复治疗专业委员会副主任委员
刘俊杰 中心主任
成都市金牛区人民北路社区卫生服务中心（金牛区第二人民医院）
院长 主治医师
四川省康复医学会智能康复专委会常务委员、四川省社区卫生协会基层康复专委会常务委员、成都市金牛区医学会全科医学专委会副主任委员、成都市民政局养老机构等级评定专家库成员（运营管理类）、成都针灸学会社区康复专委会委员
审批编号：CN-184127,有效日期至2027-05-14
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