作者：山西医科大学       任晓旋

骨骼是常见的转移癌发生部位之一，主要原发病有乳腺癌、肾癌、前列腺癌等，而股骨近端是骨转移癌的好发部位。股骨近端由于高负重和旋转力的影响，是最容易发生病理性骨折的部位。对于已经发生或即将发生病理性骨折和经非手术治疗疼痛无法缓解的股骨近端转移癌患者，应采取手术治疗，目的是预防和治疗病理性骨折，缓解疼痛，提高生活质量，维持或恢复关节功能和节段稳定性，以及对转移病灶的局部控制。股骨近端转移癌的主要手术方式包括假体置换术（EPR）、髓内针内固定术（IMN）和钢板内固定术。

EPR

多种因素导致股骨转移癌患者出现疼痛，包括肿瘤直接侵犯、病理性骨折、炎症反应与化学介质释放等。EPR通过广泛切除转移病灶来减轻疼痛，降低复发概率，并保护股骨的其余部分免受肿瘤进展影响。Boden等认为，EPR对于孤立性股骨近端转移癌患者是安全的治疗方法。同时，EPR在假体与骨骼之间提供了可靠的初始固定，患者可以早期负重，或通过简单辅助完成行走，提高了患者生活质量。Ji等报道，108例股骨近端转移癌患者中58例行EPR，术后疼痛明显减轻，髋关节功能得到较满意的恢复。

在股骨近端转移癌中，50%的病灶位于股骨颈，30%位于转子下，20%位于转子间。EPR可以适用于任何部位，是股骨颈转移癌患者的理想手术方案。Tuntarattanapong等报道，23例股骨颈转移癌患者行EPR后，在平均随访的6.8个月内不需要进行二次手术。他们认为，EPR是治疗病理性股骨颈骨折的最佳选择。Kilk等报道，99例发生在股骨颈（包括股骨头）的转移癌患者中96例接受了EPR。其原因在于，该部位行内固定术无法获得足够稳定性。IMN对股骨颈无固定作用，而钢板内固定术也因股骨颈的解剖结构及应力特点而不适用。此外，股骨颈位于髋关节囊内，其血供主要依赖旋股内侧动脉的分支（占70%～80%）和旋股外侧动脉的分支，这些血管细小且走行迂曲，当股骨颈发生病理性骨折时，极易导致血管损伤或受压，进而引发股骨头缺血性坏死。EPR避免了因上述原因导致的二次手术。

EPR常见的早期并发症包括假体周围感染、脱位等。Solou等报道，接受肿瘤假体治疗的患者感染率为3%，接受半髋关节置换术或全髋关节置换术的患者感染率为1%，而在IMN组中感染率＜0.1%。Tsantes等认为，感染可能与细菌生物膜形成有关。Kim等发现，行EPR的股骨转移癌患者中，感染最常见的致病菌是葡萄球菌。他们报道，140例患者中12例出现假体周围感染，其中9例有明确致病菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌5例，大肠杆菌1例，金黄色葡萄球菌1例，无乳链球菌1例。此外，由于EPR需要更广泛地暴露病变部位,增加了对周围组织的损伤，影响血供，再加上手术时间较长，手术切口长时间暴露在空气中,增加了感染机会。Scigliano等发现,手术时间超过90min和120min时，感染率均明显增加。较大的手术创伤除了影响局部组织外，出血量也较大，患者可能需要输血，特别是癌症患者，其输血可能伴随整个围手术期。有研究报道，同种异体输血是EPR手术部位感染发生率升高的重要风险因素。

假体脱位是EPR术后常见并发症之一。Tepper等报道，93例行EPR患者中11例出现并发症，其中假体脱位达6例。究其原因，一是EPR不可避免地要破坏关节囊；二是肿瘤患者行EPR时没有保留大转子，重建时仅使用不可吸收缝线将切断的外展肌和外旋肌群重新连接到股骨近端假体的外侧，其稳定性下降，从而易导致脱位。Bulut等认为，假体脱位受多种因素如转移癌周围软组织破坏、假体植入不当、患者相关因素（年龄较大、肌张力下降、神经功能障碍、术后康复不足）等影响，甚至假体类型及其设计也会影响假体稳定性。Gusho等建议，给患者安装髋-膝-踝-足矫形器来预防脱位。

IMN

对股骨转子和转子下区域的转移癌患者可以采用IMN进行治疗。IMN具有良好和持久的稳定性，可以缓解疼痛并早期承重，从而改善患者的生活质量。IMN的特点是“中心固定”，即固定通过髓腔中心，力线更符合生理负重状态，应力分布均匀，能更好地分散负荷，减少局部力学损伤。Ji等报道，51例接受IMN的患者术后早期疼痛明显缓解，功能也明显改善。

IMN具有手术创伤小、手术时间短、术中出血量少和住院时间短的优点。Leland等报道，接受IMN的患者手术中位时间为98min（45～410min），EPR组为150min（94～314min），钢板内固定组为143min（117～208min）；接受IMN的患者术中出血量中位数为300mL（20～1800mL），EPR组为625mL（200～3600mL），钢板内固定组为475mL（200～900mL）；IMN组患者住院时间中位数为5d（2～28d），EPR组为8d（1～33d），钢板内固定组为7.5d（3～15d）。这为身体素质较差而无法耐受较大范围、较长时间手术的患者提供了手术机会。Steensma等报道，术前东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分≤2分的患者中88%选择了IMN。Vitiello等报道，IMN组术后的血小板/淋巴细胞比率和中性粒细胞/淋巴细胞比率相较EPR组更低，且更容易出现营养不良的情况，认为预后不良的患者更适合行IMN。IMN术后常见并发症包括骨不连、感染、内植物松动或断裂等。Harvey等报道，46例接受IMN的患者术后12例出现并发症，包括骨不连10例，感染1例，远端锁钉导致的疼痛1例。Leland等报道，77例接受IMN的患者术后有5例因并发症需行二次手术，其中3例为骨不连，2例为感染。Steensma等报道，82例接受IMN的患者术后有5例发生并发症，其中3例为骨不连，2例与内植物相关。转移癌引起的病理性骨折很少能愈合，其原因可能是IMN采取闭合复位，存在复位不良的情况或在复位过程中破坏了骨内膜，影响骨折愈合。然而，更重要的原因在于病灶区域的生物学作用，如肿瘤细胞对骨质的持续破坏。除转移癌本身因素外，很多患者需采取放疗等辅助治疗，这可引起破骨细胞数量增加、血供中断和骨髓纤维化，影响骨骼愈合。

IMN属于微创手术，通过缩小手术切口、降低失血量并缩短组织暴露时间来降低感染发生风险。但即使如此，也会出现感染。骨髓腔内壁覆盖1层骨内膜，内含成骨细胞和破骨细胞，负责骨组织的修复与重塑，当髓内针选择不当或安装时反复调整，不仅会破坏局部血供，而且可能破坏骨内膜，导致骨坏死并出现感染，甚至沿着髓内针和髓腔扩散。

髓内针相关并发症包括髓内针松动和断裂。IMN术后转移癌可能发生进展。Meynard等报道，136例接受IMN的患者中5例发生术后肿瘤持续进展。Jiang等报道，113例接受IMN的患者术后16例出现肿瘤进展。他们认为，随着转移癌的进展，股骨近端骨结构会继续丧失，导致无法为髓内针提供足够把持力，即使髓内针固定初期稳定，后续的日常受力也可能导致髓内针出现松动。髓内针断裂与骨不连有关，由于股骨近端转移癌导致的病理性骨折很难愈合，髓内针承受的压力较非病理性骨折更大且持续时间更长，随着时间推移常导致内植物断裂。Steensma等报道，82例接受IMN的患者术后5例出现并发症，其中1例因骨不连导致髓内针断裂。

钢板内固定术

股骨转子下转移癌患者可选择钢板内固定术。钢板可通过多枚螺钉与骨骼结合，能较好地贴合股骨近端解剖形态，提供稳定力学支撑，减少术后骨折发生风险；也可根据病灶位置和骨质情况调整钢板放置和螺钉分布，便于处理复杂的骨缺损或畸形。Leland等认为，在部分复杂的病理性骨折患者中无法实现充分复位，通常需行钢板内固定。钢板内固定还能有效应对不同类型的转移癌病灶。Steensma等认为，前列腺癌骨转移有成骨特性，更适合钢板内固定，这是因为其成骨特性会使EPR、IMN这样的髓腔内手术操作变得极其困难。

钢板内固定术后并发症发生率较高。Meynard等采取EPR、IMN、钢板内固定3种术式，发现钢板内固定并发症发生率高于另外两种方式。Steensma等报道，19例钢板内固定术后患者中8例需要翻修，其中2例为骨不连，3例为疾病进展，3例与内植物相关。其原因可能是钢板内固定创伤较大，术中需广泛剥离股骨近端的软组织、肌肉和骨膜，以暴露骨骼并放置钢板，这会破坏局部血供，不仅进一步加重骨折不愈合，而且增加术中出血、术后感染的风险。此外，转移癌导致的病理性骨折不易愈合的问题依然未解决，且钢板内固定属于“偏心固定”，固定点集中在骨皮质表面，力线偏离股骨中线。当患者负重时，钢板与骨骼界面易产生应力集中，尤其在股骨近端（复杂受力区域），容易导致螺钉松动、钢板断裂或再骨折发生。钢板内固定术适用范围较局限，对骨质条件要求也较高。若股骨骨质严重破坏，如病理性骨折或骨皮质广泛缺损，钢板内固定可能因螺钉把持力不足而松动、失效，而且随着转移癌对局部骨质进一步破坏，或年龄增长及活动减少造成的骨质疏松，会使上述情况进一步加重。

EPR与IMN比较

对于同时具有EPR和IMN适应证的患者，使用何种方式更佳尚存争议。Vitiello等报道，45例患者中20例行IMN，25例行EPR，术后与内植物相关的并发症中，IMN组有1例内植物断裂（5%），进行EPR翻修；EPR组有1例脱位（4%），通过切开复位并植入髋臼杯治疗。该研究显示，在疼痛视觉模拟评分（VAS）和骨与软组织肿瘤协会功能评分（MSTS）方面，IMN组短期内存在优势，EPR组则随着时间推移表现出优势。Bulut等的研究显示，IMN组内植物失败率为5.3%，EPR组为5.0%；IMN组假体周围感染率为0.4%，EPR组为3.5%；IMN组二次手术率为2.5%，EPR组为4.8%；6个月后，IMN组再次手术率为6.7%，EPR组为3.3%。Harvey等报道46例IMN和113例EPR，IMN组有12例（26%）出现内植物相关并发症，包括10例骨不连，1例感染，1例远端锁钉导致的疼痛；EPR组有20例（18%）出现内植物相关并发症，包括10例脱位（9%）和10例感染（9%）。另一项研究显示，EPR与IMN的内植物存活率分别为100%和85%，内植物并发症发生率分别为0%和11%；与EPR组相比，IMN组患者术后1年的并发症发生率更高。Steensma等报道了197例EPR和82例IMN患者，EPR组出现6例内植物相关并发症，且大多数发生在术后90d内，包括5例脱位和1例持续性疼痛，IMN组出现5例内植物相关并发症，包括3例骨不连伴疼痛，1例内植物周围骨折，1例螺钉脱出；EPR组仅1例需要翻修，而IMN组有4例需要翻修。Leland等报道，77例IMN患者中5例需行二次手术，22例EPR患者中3例需行二次手术，且均出现在术后2个月内。

结语

对于股骨近端转移癌患者，钢板内固定术因局限性较大、并发症较多，通常不作为首选。而EPR在并发症发生率、内植物存活率和耐久性方面较IMN无明显差异，但具有长期稳定性。因此，对于预期生存期较长、身体状态较好且对术后期望较高的患者，EPR是较好的治疗方法。

来源：国际骨科学杂志2026年3月第47卷第2期