作者：唐丹，姚华，许日华，罗勇，克拉玛依市中心医院，新疆医科大学第三临床学院

近年来，经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural-orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）已广泛应用于妇科良性疾病的治疗［1-6］，并逐步应用于妇科恶性肿瘤的治疗［7-10］。vNOTES具有腹部无瘢痕，术后疼痛感轻微、恢复快等优势［11-13］。在子宫肌瘤剔除术中，vNOTES在标本取出方面较传统腹腔镜也有明显的优势［14-16］，但因视野和操作的限制，vNOTES很难处理到宫底的病变［17-18］。我们采用翻转法vNOTES子宫肌瘤剔除术，该术式通过建立通道后切断主骶韧带及子宫动脉，翻转子宫使宫底对准阴道，以解除操作限制并获得良好的视野，切除子宫肌瘤后，缝合瘤腔，再将子宫复位，缝合主骶韧带到子宫颈。翻转法vNOTES不仅适用于宫底肌瘤的剔除，还可用于子宫腺肌病病灶切除，大大扩展了vNOTES的适应证。本研究通过回顾性分析2024年以来我院翻转法vNOTES宫底肌瘤剔除术和传统腹腔镜宫底肌瘤剔除术的病例资料，探究翻转法vNOTES宫底肌瘤剔除术的安全性及可行性。

01资料与方法

1.1 资料  回顾性收集2024-03-01—2025-12-31克拉玛依市中心医院收治的子宫肌瘤患者的病历资料，纳入标准：（1）术前磁共振检查明确肌瘤位置接近或位于宫底。（2）有性生活史。排除标准：（1）0~2型子宫肌瘤。（2）术前评估盆腔粘连严重患者。（3）术前考虑恶性肿瘤者。（4）全身状况差不能耐受手术的患者。（5）急诊手术患者。（6）生殖系统畸形、阴道狭窄、弹性差、操作空间不足者。根据术式不同将其分为观察组（翻转法vNOTES组，n=44）和对照组（传统腹腔镜组，n=42）。本研究经克拉玛依市中心医院伦理委员会审批通过（批准号：YL-2024-126），术前均充分沟通不同手术方式及手术风险，签署手术知情同意书。

1.2  方法  观察组：患者取膀胱截石位，麻醉生效后，常规消毒会阴及阴道，铺无菌巾单。于膀胱子宫颈部的附着处打水垫，横向切开阴道黏膜，深达黏膜下层。向上分离膀胱子宫颈间隙，上推膀胱，直达子宫膀胱反折腹膜处，打开腹膜（图1）。沿子宫颈后唇环形切开阴道黏膜层，钝性游离并推开附着于子宫上的直肠，直至子宫直肠反折腹膜，打开腹膜（图2）。钳夹双侧宫旁主骶韧带，剪断缝扎标记（图3）。经阴道切口放置一次性腹腔镜用单孔一次性多通道单孔腹腔镜手术穿刺器（PORT），子宫颈位于其中（图4），置入腹腔镜，探查腹腔、双侧附件、肌瘤位置及数目，游离并凝切两侧子宫动脉，分离阔韧带至圆韧带，翻转子宫使宫底朝向阴道（图5）。取下PORT经阴道剔除肌瘤（图6）。经阴道切口取出，缝合瘤腔（图7）。置入单孔PORT，建立气腹，置入腹腔镜，检查创面、止血、冲洗盆腔，恢复子宫至正常位置，撤出腹腔镜。经阴道缝合主骶韧带断端至子宫颈（图8），恢复子宫颈与主骶韧带解剖关系，缝合阴道切口，放置“T”形引流管（图9）。 

对照组：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及腹部皮肤，铺无菌巾单。留置导尿管，排空膀胱。于脐部做一长约2 cm纵形切口，置入一次性腹腔镜用单孔PORT，建立气腹，置入腹腔镜，于左、右下腹麦氏点对应位置分别做5 mm切口，置入相应Trocar，放入操作器械，探查腹腔、双侧附件、肌瘤位置及数目，依次剔除可探及的肌瘤，缝合瘤腔，将肌瘤放入取物袋内经脐部切口取出标本，检查创面、止血、冲洗盆腹腔，检查无出血后，放置腹腔引流管，缝合腹部切口。

1.3  观察指标  年龄、体质指数（body mass index，BMI）、既往盆腔手术史、肌瘤大小、肌瘤数目、手术时间、术后通气时间、术后住院时间、术后24 h视觉模拟量表疼痛评分（visual analogue scale，VAS）、血清血红蛋白下降情况、术中及术后并发症情况。部分宫底肌瘤患者术前磁共振显像结果见图10a~f。

1.4  统计学分析  采用EXCEL数据库收集患者一般信息及疾病相关资料，采用SPSS 27.0 统计分析软件包对数据进行统计描述和分析，校对无误后建立数据库，分析前进行必要的数据正态性检验和变换。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差描述，比较采用t检验；不符合正态分布的采用 ［M（P25，P75）］描述，比较采用Mann-Whitney U检验；分类资料比较采用卡方检验或Fisher检验。检验水准α设为0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

02结果

2.1  一般资料  两组患者一般情况比较，观察组年龄36~56岁，中位年龄45岁，中位BMI为23.00，孕次以2次及以上为主（71.43%），产次以1次为主（69.05%），分娩方式以剖宫产为主（61.91%）；对照组年龄20~50岁，中位年龄42.5岁，中位BMI为24.33，孕次以2次及以上为主（59.53%），产次以1次为主（64.29%），分娩方式以顺产与剖宫产相当（40.47% vs. 42.86%），两组患者在年龄、BMI、孕次、产次和分娩方式方面差异无统计学意义（P＞0.05)。见表1。

2.2  术前资料  两组患者多发肌瘤占比相当（54.76% vs. 47.62%），观察组术前中位血红蛋白浓度113.5g/L，对照组术前中位血红蛋白浓度为123.5g/L，两组患者肌瘤数目和术前血红蛋白浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组肌瘤最大径中位数为64.0 mm，对照组肌瘤最大径中位数为80.5 mm，观察组肌瘤小于对照组肌瘤大小，差异有统计学意义（P＜0.05)。见表2。

2.3  两组患者手术指标及术后指标分析  所有患者均顺利完成手术，无中途转其他手术方式。两组患者术中及术后结果显示，观察组中位手术时间为150.93 min，24 h疼痛评分中位水平为2分，术后住院时间中位水平为4.0 d，术后排气时间中位水平为16.0 h，术后血红蛋白浓度下降值平均为12.24 g/L，术后1例（2.4%）患者出现盆腔血肿导致右侧输尿管压迫梗阻，术后及时放置输尿管支架并予保守止血治疗，痊愈后于术后1个月取出支架。4例（9.5%）患者出现术后感染，抗炎治疗后痊愈出院；对照组中位手术时间171.83 min，24 h疼痛评分中位水平为4.0分，术后住院时间中位水平为4.0 d，术后排气时间中位水平为22.0 h，术后血红蛋白浓度下降值平均为12.12 g/L，2例（4.8%）出现术后感染，治疗后痊愈出院。两组患者在手术时间、术后住院时间、术后感染率、术后并发症发生率和术后血红蛋白浓度下降方面差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后24 h疼痛评分和术后通气时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

03讨论

vNOTES在妇科医生的不断探索下，其临床应用适应证已逐渐拓宽。vNOTES子宫肌瘤剔除术，不仅解决了经阴道手术无法探查上腹腔以及传统腹腔镜取标本困难的问题，还减少由于反复进入腹腔可能造成的器官损伤、皮下气肿、血肿形成等并发症的发生，并可为仅进行阴式手术的患者实施机会性输卵管切除手术［19］。vNOTES体表无瘢痕，术后疼痛轻微，术后恢复较快等，更好的美容效果，极大地提高了患者术后满意度，也更加契合加速康复外科的理念［20-22］。在常规vNOTES中，由于操作范围和视觉角度的限制，当肌瘤直径较大靠近宫底时，肌瘤剔除与瘤腔缝合十分困难，往往需要中转手术［2］。翻转法vNOTES则可以弥补常规vNOTES的不足，通过切断主骶韧带及子宫动脉，将宫底翻转朝向阴道后取下PORT经阴道剔除肌瘤并缝合关闭瘤腔，可明显降低操作难度，缩短手术时间，减少术中及术后出血。本研究显示翻转法vNOTES宫底肌瘤剔除术在手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后住院时间及术后并发症发生率均与传统腹腔镜宫底肌瘤剔除无明显差异。这与以往的vNOTES子宫肌瘤剔除术的相关研究结果一致［18，23-25］，进一步证明了翻转法vNOTES宫底肌瘤剔除术的安全可行性。

翻转法vNOTES的几个临床问题：（1）翻转法组中子宫肌瘤的平均直径小于传统腹腔镜组，这种情况与常规vNOTES相同，因盆腔空间和手术器械操作的限制，子宫肌瘤越大、手术难度越大，因此vNOTES手术尽量处理单个肌瘤直径不超过10 cm的子宫肌瘤［23，26］。（2）翻转法vNOTES的患者平均年龄高于传统腹腔镜组，这是因为术中需要切断双侧主骶韧带和子宫动脉来实现子宫“翻转”，所以对于年轻和有生育意愿的患者不适用该术式。翻转法组中有2例产次为0患者年龄分别为45岁、46岁，术前均详细交代翻转法vNOTES对生育的影响，患者确认无生育要求并选择该术式。对于无生育要求的患者，术中切断子宫动脉可有效减少术中出血，有研究指出子宫肌瘤剔除术中，子宫动脉结扎或子宫动脉上行支结扎能有效减少术中出血量及术后引流量，降低术后瘤腔血肿形成率、瘤腔感染率和肌瘤复发率，促进患者术后康复［27-28］。（3）翻转法组术后有1例患者（占该组2.4%）出现子宫继发出血并形成血肿，压迫右侧输尿管导致梗阻。该患者既往有子宫肌瘤切除术及右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术史，术前经阴道超声、盆腔MRI及妇科检查综合评估，未提示严重盆腔粘连；但术中探查发现盆腔实际粘连程度较重，且因需剔除的肌瘤数量较多，子宫切口增加，最终导致术后继发出血并形成血肿。患者术后及时接受输尿管支架植入术及保守止血治疗，最终痊愈，术后1个月顺利取出支架。需重点关注的是，既往盆腔手术，尤其是子宫内膜异位症相关手术，会显著增加盆腔“潜在粘连”风险，术前影像学检查及体格检查难以精准识别，但术中会明显增加组织分离难度与止血复杂度。基于此临床案例，后续研究中针对既往有≥2次盆腔手术史、有子宫内膜异位症病史者，术前由2名高年资妇科医生共同评估手术可行性，结合术前影像学结果（如盆腔增强 MRI）与临床经验，综合判断是否适合采用翻转法 vNOTES，避免因潜在粘连风险被遗漏而增加手术难度。此外，子宫肌瘤患者常因子宫体积较大、瘤腔缝合操作量增加而提升手术难度，尤其是vNOTES子宫肌瘤剔除术，需由具备丰富微创外科经验的医生完成术前评估与手术操作［29］，术中需严格把控止血环节，必要时可选用倒刺缝线缝合瘤腔，通过减少缝线滑脱、缩短缝合时间，进一步降低术后继发出血、血肿等并发症的发生风险［30-31］。

值得注意的是，主骶韧带复合体垂直支持子宫和阴道上1/3，是盆底最为主要的支持结构，翻转法vNOTES需切断双侧主骶韧带复合体，手术结束后再将主骶韧带重新缝合到子宫颈上，造成了盆底支持结构的损伤，这是否会增加患者日后盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的发生风险尚不可知。在我们所熟悉的全子宫切除术中，同样需要切断双侧主骶韧带和宫旁组织，对于非POP的良性适应证行全子宫切除的患者未来行盆底修补手术的累积风险仅为1%［32］。一项长达10年的回顾性队列研究随访了3582例非POP的良性适应证行全子宫切除的患者，子宫切除术后脱垂的风险很小，仅为1.6%［33］。因此，我们似乎无需过于担心术后POP的发生风险，翻转法vNOTES对盆底功能的影响我们将在获得远期随访数据后进一步探讨。

本研究尚存在一定局限性，首先，翻转法vNOTES子宫肌瘤剔除术为本院首创的新技术，经文献检索尚无同类术式报道。新技术开展初期因手术操作培训周期长、患者对创新术式的接受度需逐步建立，导致病例积累速度较慢，最终纳入总样本量仅84例（观察组42例、对照组42例），样本量较小。其次，作为创新术式，本研究尚未完成全部术后随访工作，缺乏术后系统的随访数据，无法全面评估术式的长期安全性与有效性，后续需开展多中心、大样本前瞻性队列研究，进一步验证该术式的临床价值。

综上所述，翻转法vNOTES子宫底肌瘤剔除术腹部无瘢痕、术后疼痛轻，与传统腹腔镜相比不增加手术时间、术中出血量、术后恢复时间和手术并发症的发生率，翻转法vNOTES作为宫底肌瘤的新方法是安全可行的。对于希望避免腹部瘢痕，且无生育要求的宫底肌瘤患者翻转法vNOTES也是一种不错的选择。但目前翻转法vNOTES的病例数较少，需要进行更大规模的前瞻性研究来进一步验证该术式的安全性，并探索其在宫底肌瘤剔除中的远期疗效［34-36］。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  唐丹：起草文章、分析解释数据；姚华，许日华，罗勇：修改文章；马进昇，欧阳静茹，李韵霞，侯磊：收集、整理、核对数据；周静：设计实施手术、指导论文写作

参考文献略

来源：唐丹，姚华，许日华，等.翻转法经阴道自然腔道内镜下子宫肌瘤剔除术治疗宫底肌瘤临床效果观察［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(3)：355-360.