免疫治疗时代下的不可切除局部晚期NSCLC放疗进展：从技术优化到全程管理_肺癌

免疫治疗时代下的不可切除局部晚期NSCLC放疗进展：从技术优化到全程管理

发布时间：2026-05-14

关键词：肺癌

前言

在不可切除局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗中，放疗始终处于不可替代的核心位置。即便在免疫治疗与靶向治疗取得重大进展的背景下，以放疗为基础的局部治疗仍然对患者是否依然是实现根治性治疗的重要手段¹。但随着影像分期、计划设计、器官保护、自适应放疗及新型放疗技术的发展，放疗技术本身也在不断演进，当前管理正在进入一个更强调多学科协作、精准分层与个体化实施的阶段。

从高剂量递增走向精细化管理，放疗优化进入新阶段

在不可切除局部晚期NSCLC放疗发展过程中，RTOG 0617无疑是一个重要转折点。该研究结果显示，将总剂量从60 Gy提高至74 Gy并未转化为更好的生存获益，反而带来了更高的安全性风险²，也使60 Gy/30次为基础的方案确立为根治性同步放疗的标准方案^3,4。

也正是在这一背景下，不可切除局部晚期NSCLC放疗优化的重点，开始从总剂量的增加，逐渐转向通过改变分割方式、缩短治疗时间、提高生物学有效剂量（BED）等方式来进一步改善局部控制。其中非常规分割放疗一直是这一领域的重要探索方向，一些数据荟萃分析曾提示，超分割或加速分割相较常规分割可带来一定生存获益；但这一获益总体并不稳定，在与诱导或同步化疗联合时，多项Ⅲ期研究并未持续显示出明确优势，因此并未改写常规实践⁵。

然而进入免疫治疗时代之后，这一问题被重新提出。一方面，同步放化疗后免疫巩固治疗方案改善了不可切除Ⅲ期NSCLC患者的长期生存⁶，但胸内失败仍然是重要的进展来源；另一方面，局部控制的重要性在患者生存延长后被进一步放大⁷，因此围绕放疗分割方式的优化再次成为值得关注的方向。

2024年JAMA Oncology发表的一项早期研究⁷即尝试采用加速大分割同步放化疗联合中期PET引导的自适应SABR boost。研究中患者先接受4 Gy×10次照射，随后对残余代谢活跃病灶追加5次boost，总剂量分别达到65、70或75 Gy/15次。结果显示：

75 Gy/15次虽然达到了最高探索层级，但出现了2例治疗相关5级事件；
70 Gy/15次队列显示出较为平衡的疗效与毒性，未见≥3级治疗相关毒性，2年局部控制率为85.7%

这一研究通过低分次方式提高BED、同时缩短总治疗时间，也许为改善胸内控制提供了新的思路参考。

从3DCRT到IMRT，旨在使照射野更精准可控

在放疗技术更新中，调强放射治疗‌（IMRT）的地位亦越来越明确。过去，三维适形放疗（3DCRT）推动了放疗从二维平面时代走向三维立体时代，但随着靶区复杂度上升以及对心脏、肺、食管等危及器官保护要求不断提高，IMRT在计划适形度与剂量分布优化上的优势逐渐凸显。当前国内外的指南/共识均将IMRT列为不可切除局部晚期NSCLC常规实践中的优先技术选择，认为其在改善剂量学分布、减少肺和心脏照射、提升治疗可实施性方面具有现实优势^3,4。

当然，IMRT也并非没有需要警惕的问题。有综述指出¹，IMRT在减少中高剂量暴露的同时，可能扩大低剂量照射体积，尤其是肺V5、V10的增加与淋巴细胞下降、放射性肺炎风险之间的关系，在免疫治疗时代更值得关注。也正因如此，IMRT同样需要在严密计划优化基础上，尽量减少无效低剂量扩散、控制心肺暴露，并为后续巩固治疗保留足够安全窗口。

精准分期成为放疗计划的重要前提

不可切除局部晚期NSCLC的放疗质量，首先取决于靶区勾画是否精确。近年来国内外的相关指南与共识中，特别强调了精准的纵隔分期，尤其是超声支气管镜（EBUS）在放疗决策中的作用。对于Ⅲ期NSCLC患者，精准的纵隔分期可帮助识别PET/CT未发现的隐匿性淋巴结转移，进而改变分期判断和放疗靶区设计⁸。既往研究显示⁸：

在PET阳性N2患者中，约有13%的患者可借助EBUS进一步明确更具体的N2/N3状态；
临床ⅢA期或cN2患者中，13%存在PET/CT未识别的隐匿淋巴结转移，而其中仅10%的隐匿结节体积能够接受到处方剂量照射。

因此，对于不可切除局部晚期患者而言，尤其是多站纵隔淋巴结受累、对侧纵隔可疑、影像学表现与解剖边界不完全一致时，EBUS不仅影响TNM的准确分期，更直接决定靶区勾画的可靠性。

质子治疗与MRI引导放疗：尚未完全成熟，但潜力可期

在现代放疗工具中，质子治疗与MRI引导放疗是备受关注的两个探索方向。有综述指出，相较常规光子放疗，质子束的布拉格峰（Bragg peak）特性使其剂量更集中，理论上可在保证肿瘤照射剂量的同时，减少周围正常组织，尤其是肿瘤后方组织的照射剂量⁵。

但胸部也是质子治疗最具挑战的部位之一，因为呼吸运动、肺组织密度不均以及束流远端边缘与低密度肺组织相交时的不确定性，都会显著增加实施难度。因此，腹部加压、屏气、呼吸门控等运动管理技术成为质子治疗能否安全落地的关键¹。

既往质子治疗在局部晚期NSCLC中的结果尚不完全明确。一项随机Ⅱ期研究比较被动散射质子治疗与IMRT时，局部失败率和≥3级肺炎发生率并未显示明显优势，但质子治疗确实降低了心脏照射剂量⁹。由此可见，质子治疗的价值也许更可能体现在特定患者中，例如肿瘤靠近心脏、大体积纵隔受累、常规IMRT难以满足剂量限制的患者等⁵。

而MRI引导放疗的优势主要体现在治疗过程中的实时可视化与动态调整能力。相较CT，MRI对软组织边界显示更清晰，且可进行实时追踪与动态规划调整。有综述认为，MRI引导放疗有望改进肿瘤侵袭范围判断、提高放疗质量并减少毒性风险，但目前局部晚期NSCLC证据仍在积累⁵。一项进行中的多中心Ⅰ期研究（PUMA研究）¹⁰，正在探索MRI引导的在线自适应放疗在局部晚期NSCLC中的应用可行性，其结果或许能够一定程度上揭示其临床应用前景。

小结

总体而言，在不可切除局部晚期NSCLC领域，放疗并非在免疫时代退居幕后，而是正从单纯局部控制手段，转为长期生存目标的基石之一。未来的关键不在于单一技术或剂量的优化，而在于能否围绕患者分层精准实施，并为后续免疫或靶向巩固创造条件。未来随着影像评估、分割策略、新型放疗技术以及生物标志物的不断探索，有望进一步推动放疗从“解剖学精准”迈向“生物学精准”，使局部治疗真正服务于全身治疗目标。

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。

审批编号：CN-183814，过期时间：2026-08-11

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撰写：Adipocyte

审核：Adipocyte

排版：Lena

执行：Lena