作者：第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）骨科      熊远飞

目前，对于“胫骨远端关节外骨折”这个术语还存在争议。大多数学者认为，骨折线未伸展至胫骨远端关节面是使用该术语的强制性条件，而一些学者则将其定义为“没有或简单地将非移位骨折线延伸到胫骨远端关节面的骨折”。此外，对于胫骨远端骨折的概念也存在争议。一些学者认为，这是发生在1个穆勒方格内的胫骨远端干骺端骨折，也有学者认为是发生在2个穆勒方格内。但主流观点认为，此类骨折是指距离胫骨远端关节面4～12cm内的骨折。胫骨远端关节外骨折是临床常见损伤类型，占胫骨骨折的3%～10%。它的受伤机制和预后与Pilon骨折不同，尽管不累及关节面，但治疗远非易事，感染、骨折延迟或畸形愈合等并发症发生率较高，是创伤骨科医生面临的挑战之一，而治疗难点主要源于其独特的解剖位置和生物力学环境。

解剖特点和治疗难点

胫骨远端是胫骨从狭窄的圆柱形骨干向宽大的干骺端过渡的地带，皮质骨渐薄，松质骨增多。与胫骨骨干相比，此区域肌肉附着较少，血供主要依赖胫骨滋养动脉的终末支和骨膜血管，高能量损伤易破坏该区域血供，因此骨折延迟愈合或不愈合发生率较高。此外，胫骨远端软组织覆盖差，尤其是前内侧皮下组织薄弱，血运差，如果为了追求解剖复位而进行广泛软组织剥离，易发生切口并发症。该区域还是应力集中部位，承受着从骨干传导至踝关节的载荷，因此治疗时需恢复胫骨远端机械轴线，防止成角、短缩或旋转畸形发生。胫骨远端关节外区域被称为“复位无人区”，其原因如下：①远端骨块短小，可供内固定物握持的骨块体积小，且为松质骨，把持力有限；②复位困难，由于肌肉牵拉(如腓肠肌)，远端骨块易向后倾倒、屈曲，导致马蹄足畸形，同时由于缺乏韧带牵引，闭合复位困难；③髓腔宽大，干骺端髓腔宽大，使得传统髓内钉难以获得稳定锚定，易出现对线不良，特别是外翻和向后成角。

治疗方式

胫骨远端关节外骨折的保守治疗有明确适应证，主要适用于无移位或轻度移位、稳定性好的骨折，以及有手术禁忌证或局部软组织条件差的患者及部分儿童患者。手术治疗是目前主流治疗方法，固定方式包括外固定架、钢板螺钉、髓内钉等。这些固定方式各有优势，适用于不同类型骨折。总体而言，早期内固定有利于肢体的早期负重、功能锻炼及骨折愈合。

外固定架       外固定架是治疗复杂胫骨远端关节外骨折的重要手段之一。对于高能量损伤导致的GustiloⅡ型及Ⅲ型开放性骨折，外固定架能在提供临时稳定性的同时便于创面的清创和后续手术。对伴有严重软组织损伤的闭合性骨折患者，如大面积皮肤挫伤、筋膜室综合征等，外固定架也可通过远离损伤区的固定为软组织恢复创造有利环境[11]。在复杂胫骨远端关节外骨折的分期治疗策略中，外固定架作为一期临时固定，可通过初期快速恢复和维持肢体长度和力线，待软组织条件改善后，再行二期内固定手术，这一策略能显著降低感染发生率。此外，对于全身状况较差无法耐受髓内钉或钢板等手术治疗的患者，以及存在严重骨缺损需要后期行骨搬运的患者，外固定架也可作为确定性治疗手段。外固定架的核心优势在于符合生物学固定理念。它通过远离骨折端的固定针提供足够稳定性，能有效保护骨折区域的骨膜和软组织血运。此外，外固定架手术创伤小、操作相对便捷，可在急诊情况下快速实施，特别适合多发伤患者的损伤控制。

然而，外固定架也存在不容忽视的缺点。第一，针道感染是最常见的并发症，严重者可能导致固定针松动，甚至深部感染。第二，外固定架体积庞大笨重，常给患者日常活动和护理带来不便，部分患者因外观因素产生心理负担。第三，若需要跨关节长期固定，可能导致关节僵硬和肌肉萎缩。第四，在力学性能上，外固定架属于弹性固定，相比钢板固定存在稳定性不足的问题，可能出现复位丢失、过度微动，导致骨折延迟愈合甚至不愈合，此时需要额外干预或改为内固定。基于以上不足，未来不仅需要优化外固定架的构型，提供更强的力学稳定性，还需要研发新型材料，在保证强度的同时减轻重量，提升患者舒适度。

钢板内固定      微创经皮钢板接骨术（MIPPO）是治疗胫骨远端关节外骨折的主要方式之一，尤其适用于以下情况：①非常靠近踝关节的胫骨远端骨折，此类型骨折因远端骨折块短小且髓腔宽大，顺行髓内钉工作距离过短难以提供稳定固定；②伴骨质疏松症的老年患者，锁定钢板通过螺钉与钢板孔间的锁定机制形成稳定的“内固定支架”，能够提供更好的把持力；③当患者因合并伤无法采用髓内钉推荐的体位时（如同侧下肢骨折、同侧髋或膝关节活动受限），钢板内固定更具灵活性。

MIPPO技术的核心优势在于能最大程度地保护骨折断端血运，通过骨折远、近两端的小切口，在肌肉下建立隧道置入钢板，减少对骨折断端及术区软组织的干扰，为骨折愈合提供更好的生物学环境。此外，解剖型钢板能较好地贴合胫骨远端解剖轮廓，方便骨折复位和固定。研究表明，与顺行髓内钉相比，MIPPO技术治疗胫骨远端关节外骨折时不仅在骨折对位、对线控制方面具有显著优势，而且可以显著降低炎症因子水平和畸形愈合发生率。目前的商品化钢板可放置在胫骨的前外侧、前内侧和后侧，生物力学研究结果支持使用前内侧和后侧钢板，而非前外侧钢板。选择钢板治疗也需关注如下潜在问题。①可能刺激皮肤、摩擦肌腱，导致患者的疼痛不适，严重时可能需二次手术取出钢板。MIPPO技术虽能降低该风险，但并未完全消除。②尽管MIPPO技术有助于降低感染风险，但胫骨远端软组织覆盖差的特点使得钢板治疗后，特别是初期软组织处理不当或患者身体状况不佳时，手术切口感染的风险依然存在。③MIPPO技术对术者的经验和技术要求较高，医生需要在非直接视野下完成骨折的间接复位，并准确置入钢板和螺钉，存在一定的学习曲线。④与中心固定的顺行髓内钉相比，钢板属于偏心固定，力臂较长，在循环负荷下，理论上存在疲劳断裂的风险，尤其在骨折延迟愈合或不愈合时。

胫骨顺行髓内钉     顺行髓内钉属于中心固定，能提供优异的轴向稳定性和抗旋转能力，有利于患者早期进行功能锻炼和负重。此外，该技术通常采用闭合或有限切开复位，不直接暴露骨折断端，能最大限度地保护骨折周围软组织和骨膜的血供，这对血运本就较差的胫骨远端骨折的愈合至关重要。因此，顺行髓内钉是治疗胫骨远端关节外骨折的另一种主要方式。有研究显示，与钢板固定相比，顺行髓内钉固定的手术时间较短，可完全负重时间较早，感染和内固定物刺激的发生率较低，这使其成为治疗首选。另一项研究发现，与钢板固定相比，采用顺行髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折还可以降低医疗费用。

然而，采用顺行髓内钉治疗胫骨远端骨折时，由于胫骨髓腔逐渐扩大，而髓内钉相对较细，不能和远端骨折块完全匹配，与干骺端皮质骨无接触，髓内钉锁孔与锁钉之间有间隙而有晃动，可产生所谓的“雨刷效应”。此外，胫骨远端骨折块较短，交锁髓内钉远端工作距离较短，使交锁固定作用减弱，锁钉固定位置选择少，骨折固定效果不理想，易出现冠状面成角移位、骨折畸形愈合和延迟愈合等并发症。因此，采用顺行髓内钉治疗胫骨远端骨折常需采用阻挡螺钉技术，这无疑增加了手术时间、操作难度和术中X线透视次数。此外，阻挡螺钉技术还可能伴有钻头断裂、肌腱血管神经损伤等并发症。随着新型专家型顺行髓内钉的出现，其解剖型、低轮廓、远端多枚多方向锁钉的设计，加之阻挡螺钉等辅助复位技术的应用，可以在很大程度上解决上述问题。尽管如此，新型顺行髓内钉仍无法解决术后慢性膝前痛的问题。

胫骨逆行髓内钉       Hofmann等首次提出胫骨逆行髓内钉概念，Kuhn等设计了产品并将其应用于临床实践。生物力学研究表明，逆行髓内钉是治疗胫骨远端骨折的有效内固定方式，固定效能优于锁定钢板和顺行髓内钉。此外，初步临床应用也取得了良好效果。一项纳入9例胫骨远端骨折患者的研究显示，应用逆行髓内钉治疗取得美国足踝外科协会评分（AOFAS）优良率100%的结果。

另一项纳入10例患者的多中心研究表明，逆行髓内钉对软组织的侵入性较小，且可以避免顺行髓内钉造成的膝关节损伤，其临床疗效与锁定钢板和顺行髓内钉相当或更具优势。逆行髓内钉的主要适应证：①胫骨远端近踝部短节段骨折，包括闭合性和开放性胫骨远端骨折或胫骨远端1/5骨折或干骺端骨折（AO/OTA43.A1、AO/OTA43.A2、AO/OTA43.A3）；②累及关节面的胫骨远端骨折（AO/OTA43.C1、AO/OTA43.C2），如Pilon骨折。逆行髓内钉在治疗胫骨关节外远端骨折时有如下优势。①生物力学稳定性更好。与顺行髓内钉相比，逆行髓内钉具有更好的抗旋转能力及相似的轴向稳定性；与胫骨远端内侧钢板相比，逆行髓内钉的旋转与轴向稳定性均更好。②髓内钉呈远端弯曲的香蕉形，与胫骨远端髓腔匹配，这使得骨折的复位和固定较为简单方便。③逆行髓内钉采用内踝为进钉点，可以避免顺行髓内钉最常见的并发症膝前疼痛发生。④逆行髓内钉长度较短，锁钉瞄准器具有较高精确性。此外，瞄准器采用一体化碳纤维材料设计，有特殊显影装置，术中更便于进行X线透视，可减少透视次数，节约手术时间。⑤较短的髓内钉不通过胫骨干峡部，对髓腔影响相对较小，这可能降低了脂肪栓塞风险，特别是对于合并肺损伤或多发伤的患者。

使用逆行髓内钉需注意的事项：①逆行髓内钉长度有限，不适合胫骨中段骨折患者；②逆行髓内钉需从内踝处进针，不适合干骺端未闭合的儿童、青少年或内踝处皮肤感染、破溃的患者；③进针时需注意保护三角韧带及内踝，不可暴力操作，以免造成韧带撕裂或内踝骨折；④由于胫骨远端髓腔较宽，插入逆行髓内钉时容易发生骨折断端移位，建议手术全程使用下肢撑开器维持骨折断端稳定性，必要时可辅助阻挡螺钉技术。逆行髓内钉是一种新兴的治疗胫骨远端关节外骨折的有效方法，值得临床进一步推广和应用，但目前研究主要为回顾性研究，循证医学等级不高，研究设计时可能存在选择偏倚。此外，研究纳入的样本量较小，随访时间较短。未来需开展大样本前瞻性对照研究，进一步证实已有结论。

展望

胫骨远端关节外骨折治疗方法的选择需考虑患者的年龄、性别、受伤机制和软组织情况等多种因素。对于高能量损伤引起的复杂或开放性胫骨远端骨折，提倡早期内固定与延期分步手术的治疗方法，并强调手术治疗的生物学原则，以最大程度降低并发症发生率。对于感染风险较高的患者，如有高龄、多种并发症、吸烟史或严重软组织损伤等因素，顺行髓内钉是更好的选择。相反，对于年轻、活动量大、不易感染、希望降低术后膝前痛和畸形愈合风险的患者，MIPPO钢板固定则是有利选择。逆行髓内钉在生物力学性能上既具有顺行髓内钉微创、牢固和中心固定的优势，又可避免慢性膝前痛和MIPPO钢板固定软组织并发症发生率高的缺点，已成为胫骨远端关节外骨折治疗的热点，但仍需进一步证实上述结论。未来，该领域可能进入融合智能导航、生物活性材料与数字化康复的精准化、个性化治疗新时代。第一，手术机器人的升级。通过术前CT数据进行三维重建，人工智能算法能够为每位患者规划最优的钉道或钢板放置路径，并模拟复位后的力学效果。术中机器人导航系统能实现“亚毫米级”的精准操作，显著提高阻挡螺钉置入准确性，优化髓内钉的力线控制，并最大限度地减少对周围软组织的损伤。这不仅能够减少传统手术中常见并发症，也将缩短外科医生的学习曲线，使高难度手术标准化、可复制化。第二，内固定物的进化。新型内固定物将从“被动支撑”转向“主动促进”，以镁合金材料为代表的生物可降解内固定物是未来的核心方向之一。它在骨折愈合早期能提供足够的机械强度，随后在体内温和降解，避免二次取出手术，并释放促进骨愈合的镁离子。而更进一步的功能化设计包括在内固定物表面搭载生物活性涂层，从根本上加速骨折愈合进程，尤其对于血运不佳或伴有骨缺损的复杂病例意义重大。

来源：国际骨科学杂志2026年3月第47卷第2期