医脉通导读

双相障碍治疗领域，有一位「老将」的故事颇具传奇色彩：半个多世纪以来，它不断面对各路新药的挑战，虽然几度被冷落，却每次都凭硬实力重回巅峰。它就是锂，一种低调的银白色金属元素。

如今，当「容易开」似乎比「治得好」更能左右处方选择时，我们有必要重新审视：锂盐的地位，究竟是过誉了，还是被低估了？

尽管锂盐在国际临床指南中始终稳坐核心地位，真实世界里的它却在遭遇信任危机。如果真有一种新疗法能全面超越锂盐的疗效与安全性，那它被取代也顺理成章，甚至会被视为时代的进步。然而遗憾的是，这样的「超级新星」至今没有出现，短期内恐怕也很难出现。

更耐人寻味的是，锂盐其实拥有不少现代药物梦寐以求的特质：容易获得，价格低廉，甚至还是一种天然存在的物质。当下，「天然」这两个字本应极具吸引力。

然而，低廉的价格却让锂盐注定缺乏医药资本的青睐——没有丰厚的利润，也就没有铺天盖地的学术营销。这或许也正是很多医生对锂盐的疗效和安全性始终一知半解的重要原因。加之作用机制至今未能完全阐明，又缺乏新药的「现代感」，锂盐作为心境稳定剂「金标准」的地位一次次被贴上「老旧」「过时」的标签。

1970年，Baastrup和Schou的里程碑式研究确立了锂盐在预防复发上的确切地位，它也成为精神科首个能给患者带来长期获益的药物。

然而好景不长，在制药行业影响力鼎盛的时代，一批批新药打着「无须抽血监测」「方便省事」的旗号杀来，逐渐蚕食了锂盐的市场。直到近几年，部分地区的监管部门出手，限制丙戊酸盐的使用，这一趋势才有所收敛。

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然而，处方趋势终究要面对疗效的检验。BALANCE研究早已指明，双相障碍的维持治疗中，无论单用还是联用，真正扛起预防复发大旗的仍然是锂盐。这种优势不仅有统计学显著性意义，更是在「预防复发」这一最核心的战场上具有决定性的临床意义——患者需要的是日复一日地与疾病对抗，而不是一时的平静。

近几十年来，以喹硫平、利培酮、奥氮平为代表的第二代抗精神病药在药企的大力助推下，跃升为临床治疗双相障碍的新宠。这些药物常被用于治疗急性躁狂，之后顺理成章地继续用于「维持治疗」。注意此处说的只是「维持」，远非真正意义上的「心境稳定」。事实上，单用这些药物时，患者的复发风险显著高于锂盐单药治疗。在帮助患者实现并维持长期无病状态方面，锂盐表现更稳、更彻底。

然而，随着时间的推移，锂盐的这些优势可能正在被慢慢遗忘。精神科代代相传的锂盐使用经验和信心也随着处方量的下降一同滑坡。

此外，精神科诊断标准的不断拓展也稀释了锂盐的光芒。锂盐对「经典型」双相障碍（又称Cade病）效果最卓著——此类患者病程清晰，发作与缓解泾渭分明，且经常有锂盐治疗有效的家族史。这样的「锂盐高应答者」约占双相障碍患者的三分之一。尽管没有生物标志物能提前将这一人群精准地挑选出来，但临床医生如能识别这一患者画像并果断启用锂盐，很多患者甚至可以实现持续数十年的缓解。

在精神科，如此程度的长期稳定康复实属难得。然而，当临床试验和日常诊疗都用宽泛的诊断标准一刀切时，锂盐最耀眼的疗效就被冲淡了，且看似不如那些广谱药物更「万能」。

大约75年前，Noack和Trautner就已经确立了安全使用锂盐的方法。即便如此，无论医生还是患者，对锂盐副作用的恐惧始终阻碍着锂盐的启用。很多人选择其他药物，很可能是觉得锂盐「不安全」。

然而，如果仔细回顾数据，替代药物的安全性未必更优。丙戊酸盐和第二代抗精神病药不仅疗效相对逊色，还带来了心血管代谢负担的显著增加；丙戊酸盐更是存在明确的致畸性和神经发育毒性。

历经数十年的监测与数百万治疗年的数据积累，锂盐的疗效和不良反应事实上高度可预测；其血药浓度与疗效和毒性的相关性很清晰，既能方便地监测，又能据此精确调整剂量。这种优势是很多缺乏客观监测指标的替代药物所无法比拟的。能方便地开展监测其实是优势，而不是负担。并且，一旦病情已经稳定，多数患者一年只需监测两次甚至更少；随着即时检验（POCT）技术的发展，将来还会更加便捷。

本文并非试图回避锂盐对外周器官的潜在副作用，而是主张基于现代医学证据，以更客观、科学的视角重新审视这一药物。

事实上，只要优化临床用药方案，人们最担心的「终末期肾衰竭」风险完全可以降至最低。这些现代管理手段包括： 

• 优化给药方式：每日一次给药，且最好在夜间服用。 

  
  

• 精准监测：定期（但无需过于频繁）监测血锂浓度及肾功能（eGFR），避免血药浓度峰值进入中毒区间。

  
  

• 早期干预：出现多尿症状时，及时使用阿米洛利。

  
  

• 共病管理：积极控制糖尿病、高血压等影响肾脏健康的共病因素。

将锂盐作为「肾功能不全的独立危险因素」加以考量，实际上严重高估了锂盐的这一风险。研究显示，锂盐对eGFR每月下降的贡献仅为0.02 mL/min 。一项横断面研究也证实，治疗7年后的锂盐使用者，其肾小球滤过率（eGFR）与未用药的双相障碍患者并无显著差异 。

需要指出的是，锂盐的确会降低尿液浓缩能力，但这属于「可预测风险」，应与其在预防复发、降低住院率及预防自杀方面的显著获益进行综合权衡（表1）。

表1. 锂盐的特征概述，以及阻碍其重新受到关注并成为双相障碍管理首选药物的挑战

表1展示了锂盐的一些关键优势。然而，如果以上优点仍不足以令人信服，锂盐的其他独特之处则值得考量，如神经保护效应。

首先，双相障碍患者罹患痴呆的风险约为普通人群的3倍，而长期锂盐治疗可使这一风险降低约一半。其次，越来越多的证据显示，「微剂量」的锂可能具有抗衰老特性，而其竞品并不具备类似效应。

双相障碍的其他关键不良结局还包括住院和自杀。锂盐在这些方面再次展现出无可争议的优势。Tondo与Baldessarini于2024年发表的一项综述发现，长期锂盐治疗与自杀风险降低之间存在一致且稳定的关联，这一效应对于双相障碍患者而言尤为重要。这种抗自杀作用同样见于其他心境障碍患者，例如复发性抑郁障碍。

更关键的是，停用锂盐后的数月内，患者的自杀行为风险会增加约20倍；重新开始锂盐治疗后，这一风险又会再次下降。这一现象有力支持了锂盐自身存在某种「特异性药物效应」的可能性。

因此，锂盐或应被视为精神科极少数甚至唯一具有疾病修饰（disease modifying）作用的药物——不仅能缓解症状，更能改变疾病的自然病程及长期预后。此类长期纵向研究结果与流行病学研究形成了呼应：后者发现，饮用水锂浓度较高的地区自杀率往往更低。

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锂的主要独特之处总结如下：

1. 神经保护方面的证据，包括降低双相障碍患者罹患阿尔茨海默病性痴呆的风险，在精神科药物中独一无二。

2. 抗自杀效应在各类诊断队列中一致存在，其他药物难以比拟。

3. 可能有助于延长健康寿命及降低全因死亡率。

4. 增加中性粒细胞计数；刺激免疫反应；可能具有抗病毒作用。

5. 精神医学领域真正的疾病修饰药物，可改善心境障碍病程，并显著促进患者康复。

锂盐这种兼具多重作用与多维价值的药物，在精神医学领域本就极为稀缺；按理说，这种独特性本应进一步提升锂盐的受欢迎程度。

然而过去几十年，锂盐在双相障碍患者中的处方量却下降了一半，而抗癫痫药物和第二代抗精神病药的处方量则持续上升。尽管这种现象，连同双相障碍领域证据、指南、临床实践之间的其他不一致，反映的是多种复杂因素相互作用的结果，但锂盐自身的内在能力与治疗价值绝不属于其短板之一。因此，必须克服长期存在的种种偏见。这些偏见使得其他药物在「使用频率」上超越了锂盐，但却从未真正超越锂盐在核心地位、治疗能力及可及性方面的优势。

综上，自被发现以来，锂盐始终保持着其不可动摇的权威地位，并一次又一次重新夺回属于自己的王座。它之所以能够做到这一点，并非依靠夸耀或宣传，而是因为它真正满足了双相障碍等严重精神疾病患者的治疗需求。

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文献索引：Shivakumar G, Szymaniak K, Bell E, et al. Lithium: challenges of being king. Br J Psychiatry. 2026 May 5:1-4. doi: 10.1192/bjp.2026.10655. Epub ahead of print. PMID: 42083011.