来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

01

“你后面有个披头散发的人”

夜幕低垂，本应是万籁俱寂、人们进入梦乡的时刻。

然而，在医院的走廊里，夜班的李医生正脚步匆匆地穿梭于各个病房之间，进行着例行的夜查房工作，细心地查看每一位病人是否安然入睡，或是否有任何不适。

当他轻轻推开5床范先生病房的门时，却发现床上空无一人，心中不禁一紧。就在这时，护士站附近传来了阵阵吵闹声，打破了夜的宁静。

“你后面有个披头散发的人，就是！你怎么就不信我呢！”范先生的声音中带着几分慌乱与激动，手指不停地指点着，那激动发狂的模样，让年轻的护士吓得脸色苍白。

李医生闻声赶来，连忙安抚着情绪失控的患者，温柔地搀扶他回到病房，并细心地为其测量了生命体征，发现范先生依旧高热不退，他立即给予了口服退热药处理，渐渐地，患者终于安静下来，沉沉睡去。

然而，令人意想不到的是，次日夜晚，这一幕再次上演。这究竟是怎么一回事呢？一个原本以“普通肺炎”入院的患者，怎么会突然间出现如此严重的躁狂发作呢？

02

初露端倪：不明原因的发热与肿块

原来，一周前，范先生就开始出现了发热、咳嗽、咳痰的症状。

起初，他以为只是普通的感冒，便自行服用了几次感冒药，但病情却丝毫未见好转。更奇怪的是，在右侧腋窝下，他无意间触到了一个“肿块”。

“就是在这里，洗澡的时候摸到的，和鹌鹑蛋一样那么大，按着倒是一点儿也不疼。”说完，他指了指自己的右侧腋窝，眼神中满是困惑。

经过详细的查体，医生发现除了这个部位肿大的淋巴结外，范先生的双肺呼吸音稍低，其余并未见明显异常。

胸部CT的纵隔窗也清晰地显示出了几处肿大明显的淋巴结以及少许肺部感染灶，为病情的诊断提供了重要线索。

图源：作者提供

目前，虽然病情显得颇为蹊跷，但仍无明显的指向性，医生们只好先采取经验性抗感染治疗。然而，令人失望的是，在先后使用了“哌拉西林他唑巴坦钠、莫西沙星”等抗生素治疗后，范先生的咳嗽、发热、淋巴结肿大等症状并未得到明显改善。

在经验性抗感染治疗无效的情况下，除了考虑其他特殊病原体感染的可能性外，主管的李医生还不得不将“淋巴瘤”这一恶性肿瘤纳入诊断范围。

03

淋巴瘤疑云：复杂多变的临床表现

淋巴瘤，这一组异质性极强的恶性肿瘤，主要起源于淋巴结和淋巴组织，其临床表现复杂多样，核心症状以“无痛性淋巴结肿大”为典型，同时可伴随全身症状及器官受累表现。

局部症状以淋巴结肿大为主，其中浅表淋巴结肿大最常见，多发生于颈部、腋窝、腹股沟等部位，特点是无痛、质地较韧、表面光滑、可推动，早期通常孤立或散在，后期可能融合成团，与皮肤粘连。

而深部淋巴结肿大则可能发生于纵隔、腹腔、盆腔等部位，早期不易察觉，后期可能压迫周围器官，引发一系列严重症状，如纵隔淋巴结肿大可导致胸闷、胸痛、呼吸困难等。

此外，淋巴瘤的全身症状尤为突出，不明原因的发热、体重下降等常常让患者苦不堪言。而这些症状，竟然与范先生的临床表现不谋而合。

难道真的是淋巴瘤在作祟吗？

就在医生们准备完善进一步检查以验证这一结论时，范先生却突然出现了前文所描述的妄想症、幻觉等精神症状，且极具攻击性，根本无法配合检查，这无疑给诊断工作带来了极大的困难。

04

治疗困境：家属的抉择与患者的挣扎

面对如此棘手的情况，治疗与否都陷入了困境。

而患者家属在看到范先生的病情如此严重且复杂后，竟然拒绝了约束患者并提出了转院的要求。尽管李医生还想再争取一下继续治疗的机会，但家属却执意要将患者带走。

从后面第二次入院的询问中我们才得知，原来家属并未带他去其他医院治疗，而是选择带回家“自制”了一些草药来尝试治疗。然而，这些草药自然毫无作用，因为范先生的病情依旧持续高热且狂躁不安。无奈之下，家属才再次将他带来医院就诊。

第二次入院时，范先生的病情已经更加严重，意识障碍、妄想伴有一定攻击性，体温高达39℃，且双侧腋窝下又新增了数枚黄豆大小的淋巴结，触之光滑无痛。

面对这样的患者，李医生慎之又慎，仔细复盘了整个治疗过程：患者发热、咳嗽伴有无痛性淋巴结肿大；β内酰胺酶抑制剂治疗无效；喹诺酮类抗生素可使热峰有所下降；肺炎以双肺下叶为主伴胸腔积液……

每一个细节都牵动着医生们的心弦。

05

拨云见日：特殊感染方向的探索

在进一步完善了骨髓穿刺术、淋巴结活检等检查后，医生们暂时排除了淋巴瘤的可能性。那么，接下来的诊疗方向就自然而然地转向了特殊感染方向。

然而，患者突出的神经精神症状究竟还有什么疾病会导致呢？明明在这次生病前，他也并无任何精神类疾病的就诊史啊！

在查阅了大量相关资料后，一个较为少见的肺炎病原体渐渐浮出了水面。它以肺外症状为突出表现，因此极具迷惑性，那就是“军团菌肺炎”！

军团菌，这一种需氧革兰氏阴性杆菌，广泛分布于温暖潮湿的环境之中，人类常常因为吸入被污染的气溶胶而感染。尽管军团菌肺炎在社区获得性肺炎中非典型病原体中较为常见，但其临床表现却多样且复杂多变，堪称“百变星君”，极易误诊延误治疗时机而发展为重症肺炎，甚至危及生命，病死率高。

在影像学上，军团菌肺炎常以单叶病变为主，发展后可融合为双下叶病变，并伴有胸腔积液和淋巴结肿大。

在症状上，则以精神症状常见，可表现为头痛、精神错乱、妄想等广泛性脑功能障碍，而且大多不伴有脑脊液和脑部影像学的改变。

此外，其肺外症状还涉及消化、泌尿、血液系统等多个方面，让患者苦不堪言。

06

真相大白：精准治疗与康复之路

有了这一清晰的思路后，医生们迅速行动起来。很快，军团菌抗原IgM、肺泡灌洗液NGS等检测结果也提示阳性，真相终于大白！

原来，范先生所患的正是军团菌肺炎！军团菌作为一种胞内寄生菌，只作用于病原体细胞壁的β内酰胺酶抑制剂自然对其效果不佳。

在治疗上，医生们一般选用大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素等进行治疗，喹诺酮类里的左氧氟沙星也是首选药物之一，次选药物则包括多西环素、克拉霉素以及喹诺酮类+利福平等组合。

然而，即使早期用药也并不一定就能毫无后顾之忧，因为治疗阶段中仍然可能出现病情反复的情况。幸运的是，在医生们的精心治疗和护理下，范先生的症状得到了明显控制。

在出院后的3周内随访中，军团菌也没有再次卷土重来，让所有人都松了一口气。

参考文献：

[1] Wang SS.Epidemiology and etiology of diffuse large B-cell lymphoma.Semin Hematol[J].2023,60(5):255-266.

[2]段智梅,魏腾陈,王凯飞等.军团菌肺炎临床分析并文献复习.解放军医学院学报[J].2022,43(03):284-290.

[3] 吴建辉,张灿辉,彭志文等.6型嗜肺军团菌肺炎并发肺脓肿一例并文献复习.中国呼吸与危重监护杂志[J].2021,20(02):106-113.

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