作者：辛廖冰，孙文超，赵安宁，张松英等，浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科

近年来，中国的剖宫产率持续处于高位，约44.5%~46%，显著超出世界卫生组织所建议的15%警戒线。与此同时，随着生育年龄普遍推迟，越来越多的育龄期女性面临子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇科疾病，由此也推动了相关手术数量的上升。在妇科手术技术不断普及与发展的背景下，子宫肌壁因手术所致损伤及其对生育功能带来的影响，日益成为临床关注的焦点。如何在有效治疗疾病的同时，最大程度地保护或恢复子宫解剖结构及生理功能，已成为生殖外科面临的核心挑战之一。本文基于子宫肌壁的解剖与功能特点，系统阐述手术损伤影响生育的机制，综述当前子宫结构重建与功能恢复的主要策略，以期为临床实践提供理论依据和技术参考。

1  子宫肌壁的结构特征

子宫壁由内向外依次为子宫内膜层、子宫肌层和浆膜层。其中，子宫肌层最为肥厚，非孕期厚度约0.8 cm，主要由大量平滑肌组织构成，并含有少量弹力纤维与胶原纤维，其间穿行着丰富的血管、淋巴管及神经［1］。肌层肌纤维大致可分为黏膜下层、中间层和浆膜下层：黏膜下层肌纤维纵行排列，中间层肌纤维呈环状及交叉走行，浆膜下层则为纵向分布，各层之间并无截然分界。从胚胎发育来源看，子宫内膜与子宫肌层的黏膜下层同属副中肾管起源，受卵巢激素的周期性调控；而肌层的中间层与浆膜下层则源自间充质分化，其雌孕激素受体表达相对稳定。子宫肌层的中间层位于子宫内膜基底层外侧约5~6 mm处，其肌纤维以“8”字形环绕血管，有助于收缩压迫止血；浆膜下层纵行肌则是子宫收缩的启动点，也是分娩或流产过程中子宫收缩动力的主要来源（图1）。

1983年，Hricak等［2］首次报道在磁共振（MRI）上可识别子宫肌层的解剖分区：正常育龄期女性T2加权像显示，肌层内层为环绕高信号子宫内膜功能层的低信号带，与子宫内膜基底层相延续；其外侧为中等信号的肌层外层。该紧邻内膜的低信号带状区域，称为子宫内膜‑肌层交界区或子宫结合带，其成因在于该区域平滑肌细胞排列致密、细胞核密度高、细胞外基质较少，含水量低于外层肌层，因此在T2加权像上呈低信号。该低信号带主要对应组织学上的子宫内膜基底层、黏膜下肌层及部分中间肌层的深部。正常子宫结合带厚度约为2~8 mm（平均5 mm），具有特征性的节律性收缩，即“内膜波”。这种收缩波的方向、频率与振幅随卵巢激素水平呈周期性变化：卵泡期收缩波主要自子宫颈向宫底方向传播，振幅与频率在排卵前显著增强，有利于精子输送；黄体期收缩频率与振幅明显下降，为胚胎着床提供稳定环境；月经期则出现类似分娩的宫缩样波状运动。

因此，MRI所示的结合带是评估子宫肌壁——尤其是内膜下肌层结构完整性与功能状态的关键影像学标志。结合带的连续性、厚度及信号均匀性，直接反映子宫作为生育“土壤”的质量，对预测手术损伤后子宫愈合能力、胚胎着床潜力及妊娠风险具有不可替代的价值。在结构重建手术中，恢复结合带的解剖连续性已成为实现功能恢复的重要目标之一。

2  常见的子宫肌壁手术损伤及其对生育功能的影响

随着妇科手术技术的不断发展与普及，手术在有效解决各类子宫疾病的同时，也不可避免地会对子宫肌壁的解剖结构与功能完整性造成不同程度的医源性损伤。子宫肌壁作为维持胚胎着床、妊娠延续及完成分娩的生理基础，其结构完整性直接关系到生育功能的实现。临床上，子宫肌壁手术损伤主要包括3类：一是针对肌层占位性病变（如子宫肌瘤）的剔除手术；二是针对子宫腺肌病的病灶切除术；三是剖宫产等产科手术所遗留的子宫切口愈合不良形成的瘢痕缺损。这些手术操作虽目的各异，但均破坏子宫肌壁各层次的连续性与协调性，改变内膜血流灌注，干扰子宫收缩的正常节律，并可能影响后续胚胎的着床窗口期及胎盘发育，从而导致不孕、流产、早产，甚至孕期子宫破裂等严重并发症的发生。因此，深入了解这些手术损伤的病理基础及其对生育的多维度影响，对于优化术前决策、提升手术技巧、制定术后生育策略具有至关重要的临床意义。

2.1  子宫肌瘤剔除术后的肌壁损伤  子宫肌瘤剔除术以切除病灶、保留子宫为根本目的，但其手术过程本身即为一种对子宫肌壁的有创性干预。术中止血及缝合所形成的局部瘢痕组织，可能改变子宫肌层原有的弹性与收缩协调性。对于多发性、体积较大或位置较深（如邻近子宫内膜）的肌瘤，特别是3型及部分4型肌瘤，若伴随复发性流产或反复胚胎移植失败等情况，则需行肌瘤剔除术。传统腹腔镜手术因肌瘤位置深，常需切开子宫浆膜层及部分肌层以显露并切除瘤体。该操作不仅显著削弱子宫壁的结构强度，还可能累及关键的子宫内膜—肌层交界区。

术后形成的瘢痕组织因血供相对不足、弹性降低，不仅可能干扰胚胎着床，而且也会在未来妊娠时限制子宫局部的伸展能力，形成结构薄弱区，增加妊娠期子宫破裂风险。若胎盘着床于瘢痕区域，则易发生胎盘植入异常。此外，局部肌层收缩功能受损还可导致胎盘剥离困难及产后出血。瘢痕组织若与周围器官（如输卵管、卵巢、肠管等）发生粘连牵拉，可能改变生殖道的正常解剖关系，增加输卵管性不孕或异位妊娠的风险［3］。

2.2  子宫腺肌病病灶切除术后的肌壁缺损  子宫腺肌病病灶切除术因病变本身具有弥漫性、边界不清的病理特点，手术操作难度与挑战显著增加。传统术式常需切通宫腔，并以宫腔内手指作为指引切除病灶，此类操作易导致术后子宫肌壁出现大面积的肌纤维断裂与组织缺损，并可伴随顽固性宫腔积液、宫腔内窦道形成，甚至因残余肌层血供障碍而发生缺血坏死。同时，子宫内膜下肌层的损伤及继发的炎症刺激，可诱发局部雌激素受体反应亢进，成为腺肌病术后复发的病理基础［4］。

从生育影响机制看，子宫内膜下肌层的损伤直接导致子宫收缩节律与蠕动异常，干扰精子运输及胚胎的定位与着床［5］。伴随的血管损伤可引起子宫内膜基底层缺血缺氧，而慢性炎症则进一步造成局部免疫微环境失衡，二者共同削弱子宫内膜容受性，阻碍胚胎植入［6］。若胚胎着床于术后形成的肌壁缺损或瘢痕区域，则可能发展为子宫瘢痕妊娠或肌壁间妊娠，侵蚀周围脆弱的肌层与血管结构，引发流产、严重出血、胎盘植入性疾病乃至子宫破裂等严重并发症。

此类广泛而深在的肌壁损伤，使得术中子宫结构重建极为困难，缝合后组织的愈合质量及力学强度面临严峻考验。术后子宫形态与腔室容积可能发生改变，肌层收缩的协调性受损，严重影响胚胎着床与妊娠维持。子宫腺肌病术后妊娠患者妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、产程停滞、胎盘滞留、产后出血风险增加［7］。实施该术式后发生妊娠期子宫破裂的风险，通常高于单纯的子宫肌瘤剔除术。

2.3  剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）的形成  剖宫产术作为产科最为常见的手术操作，其所导致的子宫切口愈合不良是典型的医源性肌壁损伤。当子宫下段切口因对合不佳、局部感染或血供障碍等原因未能完全愈合时，可形成剖宫产术后子宫瘢痕憩室。该病变常表现为异常阴道流血、继发性不孕及慢性盆腔痛等症状。

影像学上，经阴道超声多可观察到子宫前壁下段原切口处呈三角形或囊状内陷的无回声区，深度一般≥2 mm，该处残余肌层厚度（‌residual myometrial thickness‌，RMT）常明显变薄，多数不足2.5~3.0 mm［8］。Jauniaux等［9］的研究发现，妊娠期子宫破裂、胎盘植入性疾病等并发症风险与RMT相关。组织病理学显示，憩室表面内膜结构缺损、血管发育异常，局部可见微出血灶；由于其内膜脱落与宫腔内膜不同步，易导致经后淋漓出血［10］。憩室下方的肌层常出现纤维化改变，可伴有异位内膜侵入或浆细胞浸润。部分患者可出现顽固性宫腔积液，积液对胚胎的机械冲刷作用及其所含的毒性成分和免疫因子，均可增加流产风险。此外，慢性炎症反应可蔓延至宫腔内膜，引起慢性子宫内膜炎。残留的经血还会改变宫腔内环境，影响精子活力及子宫颈黏液性状，从而降低受孕率；长期经期延长亦会对性生活及患者身心健康造成负面影响，进一步影响生育力。

从生育功能角度分析，瘢痕憩室破坏了宫腔下段的正常解剖形态与结构完整性，可能干扰精子运输及胚胎定位与着床。更为重要的是，该缺损显著增加再次妊娠时发生剖宫产瘢痕妊娠、胎盘植入性疾病（如胎盘植入）及妊娠中晚期子宫破裂的风险，对母儿安全构成严重威胁。

3  子宫结构重建技术及术后妊娠时机选择

如何借助精准、微创并符合解剖生理原则的技术手段，实现子宫形态与功能的优化重建，已成为生殖外科领域的核心挑战与发展方向。子宫结构重建不仅着眼于恢复器官的解剖完整性，更致力于重建其作为生命孕育场所的关键生理功能，特别是保护与恢复子宫内膜容受性、结合带连续性以及子宫整体协调收缩能力。笔者结合本生殖中心临床实践经验，分别就3~4型子宫肌瘤的宫腔镜冷刀剔除术、弥漫型子宫腺肌病病灶切除术以及剖宫产术后子宫瘢痕憩室的手术处理要点进行阐述。

3.1  3~4型子宫肌瘤的宫腔镜冷刀肌瘤剔除术  针对3~4型子宫肌瘤，术前应通过MRI明确肌瘤与子宫结合带的解剖关系，并据此规划精准的手术路径与切除范围［11］。3型肌瘤影响胚胎着床，建议在胚胎移植前予以切除。对于4型肌瘤，若合并反复胚胎移植失败，同样推荐在再次移植前进行手术干预。对于直径≤3 cm的3~4型肌瘤，本团队推荐采用宫腔镜下冷刀肌瘤剔除术。术前建议行子宫颈预处理，如使用海藻棒扩张联合间苯三酚或米索前列醇等药物，以利于手术操作。手术关键在于：在MRI定位下，结合膨宫压力变化定位瘤体，切开其表面内膜层与假包膜，充分暴露瘤体；扩大切口至超过瘤体直径，以抓钳钳夹瘤体使其在瘤腔内松动，同时可辅助使用缩宫素促进子宫收缩，逐步将肌瘤推向宫腔；随后以剪刀将瘤体分割为2~4块，分块取出。术中须特别注意保护子宫内膜完整性，避免损伤正常肌层及结合带结构。此外，应严格控制宫腔镜手术时间，若超过1 h，须密切监测并预防水中毒的发生。3个月后创面基本愈合，有生育需求者可开始试孕。

3.2  弥漫型子宫腺肌病病灶切除术  对于子宫体积超过孕2个月大小、子宫肌层厚度＞5 cm，且促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗反应不佳，同时存在反复早期流产或胚胎移植失败病史的患者，建议将手术治疗作为首选方案。术前应充分评估并冻存足够数量的胚胎，以保障后续妊娠需求。在手术方式选择上，对于局限型子宫腺肌病，推荐采用腹腔镜手术切除病灶。针对弥漫型子宫腺肌病，笔者主张施行保留子宫内膜完整性的子宫腺肌病病灶切除术。该术式的关键操作要点如下：术中尽量使用冷刀进行锐性分离，减少能量器械的使用，以降低对子宫肌层的热损伤；在切除病灶时应严格避免切入宫腔，完整保留子宫内膜基底层外约5 mm的肌层组织，以降低术后顽固性宫腔积液、宫腔内窦道及子宫肌壁间妊娠的发生风险；在子宫两侧血管丰富区域，建议采用U型缝合技术，避免缝线穿透内膜层，并确保闭合死腔、充分止血，以预防术后肌壁间血肿形成；通过肌瓣叠加缝合重建子宫壁，使修复后子宫肌层厚度维持在1 cm左右，有助于降低未来妊娠期子宫破裂的风险。一般认为，子宫腺肌瘤切除术后，可于3～6个月后考虑妊娠；弥漫性病灶行开腹切除术后，若术后6个月增强MRI提示子宫肌层血流恢复良好，且完整肌层厚度达1 cm左右，亦可考虑妊娠。

3.3  CSD的手术处理  CSD的手术指征包括：经影像学明确诊断并伴有相应临床症状，如经期延长、异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛或经期腹痛等，严重影响患者生活质量；以及为预防未来妊娠可能发生的产科并发症。手术方式主要包括宫腹腔镜联合子宫瘢痕憩室切除缝合术及宫腹腔镜联合子宫瘢痕憩室折叠对接缝合术，术中可同步适当调整子宫的倾屈角度。鉴于单纯宫腔镜下憩室修整术并不能增加RMT，反而可能扩大憩室容积，对后续妊娠可能产生不利影响，因此对于有生育需求的CSD患者，不建议仅行宫腔镜手术。

宫腹腔镜联合瘢痕憩室切除缝合术适用于憩室表面RMT＜3 mm、症状较严重且有生育意愿的患者。术中先经宫腔镜透光试验定位憩室，再以剪刀切除其内纤维瘢痕组织及异位内膜，直至显露新鲜肌层创面，其中需特别注意对憩室侧壁瘢痕的修整，并避免使用电灼。创面可采用单层全层或双层缝合对合。推荐术后3个月、6个月行超声评估RMT、瘢痕处肌层连续性以及肌层血流信号，必要时行增强盆腔MRI以提供更精确的解剖信息。一项前瞻性队列研究表明，相对于期待治疗组，行腹腔镜剖宫产瘢痕憩室切除术者在妊娠期RMT得到改善，子宫破裂风险显著降低［12］。笔者团队结合本中心研究经验，一般认为宫腹腔镜联合瘢痕憩室切除缝合术术后避孕6个月可试孕。

宫腹腔镜联合瘢痕憩室折叠缝合术适用于RMT＞3 mm、症状相对较轻、憩室侧壁隐窝较浅（因该术式对改善侧壁深度作用有限）且有生育计划的患者。腹腔镜下在憩室上、下缘各约0.5 cm处的子宫浆膜面制造新鲜创面，再以可吸收线行折叠缝合。该术式术后避孕时间较短，适用于迫切希望生育的女性，一般术后2~3个月经周期即可尝试妊娠［13-15］。

此外，高强度聚焦超声、射频或微波消融、子宫内膜热球消融术等新型无创或微创技术，其原理均依赖于热效应诱导目标组织凝固性坏死。然而，由于热能弥散不可完全预测，在力图保全子宫整体结构的同时，可能对邻近的正常内膜及结合带造成不可逆损伤。因此，必须严格掌握其适应证，并结合患者生育需求进行个体化选择。对于有生育计划者，选择需极为审慎。治疗过程中务必实现精准控制能量并实时监控，确保其处于安全阈值内。子宫动脉栓塞术作为一种微创介入手术，可作为肌瘤多发、剔除术难度极大或复发风险极高时的选择，但子宫动脉栓塞过程中子宫内膜及子宫肌层的缺血，可能是造成术后妊娠率低，不良妊娠结局增加的原因。因此，不建议有生育意愿的患者接受此手术［16］。

4  子宫肌壁损伤性手术术后妊娠监护

子宫损伤性手术术后妊娠患者纳入高危管理，孕早期通过超声确定孕囊位置，排除子宫瘢痕处妊娠。因子宫肌壁受损修复处的局部组织可能存在血流减少、肌壁张力降低等改变，从而影响胎盘发育，因此，建议在孕中期行胎盘位置系统评估，排除胎盘前置、胎盘植入等征象。对于剖宫产术后再次妊娠患者，前述RMT与子宫破裂风险相关，因此孕中晚期需定期检测子宫下段肌层厚度［17］。由于子宫壁存在张力结构改变，子宫扩容能力受限，从而影响胎儿生长、导致胎位变化、羊水量减少及增加早产风险，因此建议在孕中晚期定期监测胎儿体重、羊水量及胎位情况［18］，警惕妊娠期子宫颈功能不全的发生。分娩方式需经多学科评估，如有子宫肌壁厚度明显降低、前置胎盘、胎位异常等，应考虑剖宫产。若条件允许阴道分娩，则应在具备急诊剖宫产能力、监护条件下进行。在分娩及产后阶段，提前准备血源、产后监测子宫收缩、母体出血量、连续监测血红蛋白水平。若孕期有持续下腹痛、出血、胎动异常、胎儿监护异常，应考虑子宫破裂可能，及时转诊。

5  总结与展望

子宫肌壁手术损伤的防治是一项涵盖术前评估、术中干预、术后管理及妊娠期监护的系统性工程。成功的关键在于将结构重建与功能恢复理念贯穿始终，实现从解剖愈合向生育功能恢复的跨越。在促进子宫修复方面，已有研究发现脱细胞的细胞外基质支架负载间充质干细胞局部创面使用可以促进子宫内膜及子宫肌层的修复再生［19］。因此，探索可降解生物材料或生物活性分子，结合干细胞移植及组织工程，促进瘢痕愈合向生理性再生转变，将成为子宫损伤修复的未来应用方向之一［20］。在子宫肌壁手术损伤患者的助孕治疗及妊娠期管理方面，需整合生殖外科、辅助生殖技术、影像学及围产医学的专业力量，构建“一站式”生育保护体系，实现从手术康复到成功生育的全流程管理。未来将结合人工智能与多组学数据，建立子宫损伤患者术后妊娠结局的预测模型，为患者提供更精准的预后评估与干预方案［21-23］。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  辛廖冰：初稿撰写；赵安宁：参考文献整理与校对；孙文超：图表可视化；张松英：终稿审阅及确认

参考文献略

来源：辛廖冰，孙文超，赵安宁，张松英.子宫肌壁手术损伤对生育功能的影响与结构重建［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(3)：281-285.