作者：贾勤，赵晓明，上海市东方医院南院检验科

前言

血尿是泌尿系统疾病中最为常见的临床表现之一。当患者发现尿液呈红色或显微镜下尿液中红细胞计数超标时，往往会感到焦虑不安。事实上，血尿的来源多样，既可能源于肾小球本身的病变，也可能来自肾小管、肾盂、输尿管、膀胱或尿道等部位。明确血尿的起源，对于后续的诊断方向与治疗方案选择至关重要。而在众多鉴别手段中，尿红细胞位相检查因其简便、无创且具有较高提示价值，成为临床上不可或缺的辅助工具。

什么是尿红细胞位相检查

尿红细胞位相检查，是指利用相差显微镜或干涉显微镜对尿液中的红细胞进行形态学观察与分析。与普通光学显微镜不同，相差显微镜能够清晰显示红细胞的轮廓、大小、血红蛋白含量以及胞膜完整性等细微结构特征。通过观察红细胞的形态变化，可以初步判断红细胞的来源——究竟是从肾小球“挤压”而出，还是来自肾小球后的泌尿系统其他部位。

检测原理：红细胞形态背后的“旅程密码”

红细胞在血液中原本呈双凹圆盘状，形态规整、大小均匀。当血液流经肾小球时，正常健康的肾小球滤过膜具有选择性通透作用，红细胞一般不会大量漏出。然而，当肾小球发生病理改变（如炎症、免疫复合物沉积、基底膜损伤等），滤过膜的结构完整性遭到破坏，红细胞便可穿过受损的滤过屏障。

更为关键的是，红细胞在通过肾小球滤过膜后，还需经过肾小管。肾小管内存在特殊的渗透梯度，尤其是髓襻外支粗段小管液呈低渗状态。这种低渗环境会对红细胞产生渗透压冲击，使红细胞发生物理性变形，出现大小不一、形态各异的变化，如皱缩红细胞、环形红细胞（也称“面包圈样”）、棘形红细胞、球形红细胞、影红细胞等。这些形态异常的红细胞统称为畸形红细胞。[1]相反，如果血尿来源于肾小球之后的部位（如肾盂、输尿管、膀胱或尿道），红细胞未经肾小球滤过膜的“挤压”和肾小管内渗透梯度的“塑形”，排出时形态基本保持正常，呈现为大小均匀、形态规整的均一性红细胞。

因此，通过观察尿液中红细胞的形态比例，便可反向推测血尿的可能来源。

正常参考值与异常结果的临床解读

健康人的尿液里，红细胞非常少，甚至几乎没有。在显微镜下，如果平均每个高倍镜视野里的红细胞超过3个，就叫做 镜下血尿。当1升尿 里的含血量超过1毫升时，尿液就会呈现红色，这就是 肉眼血尿。血尿常与一些疾病相关，比如 肾结石、泌尿系统肿瘤 等。根据形态差异可分为肾小球性与非肾小球性血尿，其中棘细胞（带芽孢样棘状突起且血红蛋白溢出≥5%）和环形红细胞提示肾小球源性损伤。

当尿中红细胞计数显著增多，且畸形红细胞占全部红细胞的比例超过75%，同时红细胞数量≥8000个/毫升时，临床上可高度怀疑为肾小球源性血尿。这一标准已被国内外多数指南所采纳，具有良好的敏感性与特异性。[2]

需要特别指出的是，并非所有肾小球疾病患者都表现为典型的畸形红细胞血尿。部分肾小球疾病可同时伴有肾小管间质损害，当肾小管间质病变较为广泛且严重时，由于肾小管内正常的渗透梯度无法建立，从这些病变肾单位来源的红细胞便不会发生典型的变形，反而呈现均一性形态。因此，若患者出现混合性血尿（畸形与均一红细胞并存）或均一性血尿，也要警惕肾小球疾病合并肾小管间质损伤的可能。

标本留取的关键要点

尿红细胞位相检查结果的可靠性，很大程度上取决于尿液标本的质量。为获得最有价值的检测结果，患者应注意以下几点：

留取晨尿：以清晨第一次尿液为最佳，此时尿液在膀胱内停留时间通常在6小时以上，红细胞形态变化相对稳定，且尿液较为浓缩，有利于观察。

限制饮水：留取随机尿，则建议不要刻意大量饮水，以免尿液过度稀释，导致红细胞溶解或形态改变，影响判断。

留取中段尿：先排出一小段尿液后再接取中段尿，可减少尿道口或前尿道杂质的污染。

足量且新鲜：尿量约8～10毫升，标本需绝对新鲜，建议留取后半小时内送检。放置过久会导致红细胞破裂、溶解或变形，造成假阳性或假阴性结果。

避开干扰因素：女性患者应避开月经期及月经前后2～3天，以免经血混入造成假性血尿。

不建议下午留取：因白天饮水、活动等因素影响，下午尿液稀释且红细胞形态可能发生改变，检测准确性下降。

临床定位诊断需综合判断

虽然尿红细胞位相检查在鉴别肾小球性血尿与非肾小球性血尿方面具有重要的提示意义，但它并非诊断的金标准。临床医生在解读结果时，必须结合患者的全面情况进行分析：

临床表现：是否伴有水肿、高血压、肉眼血尿发作史、腰痛、尿路刺激症状等。

尿蛋白：是否存在蛋白尿，特别是肾小球性蛋白尿（以白蛋白为主）。

肾功能：血肌酐、估算肾小球滤过率等反映肾功能的指标。

影像学检查：泌尿系统超声、CT或静脉肾盂造影等，有助于发现结石、肿瘤、囊肿、感染或结构异常。只有将尿红细胞位相结果置于完整的临床背景中，才能做出准确的血尿定位诊断，避免误判或漏诊。

小结

血尿并不可怕，关键在于查明来源。尿红细胞位相检查以其无创、便捷、信息丰富的特点，成为鉴别血尿来源的一线筛查工具。患者发现血尿后不必过度惊慌，在医生指导下规范留取尿液标本，结合临床资料综合分析，大多能够得到明确诊断和及时治疗。对于肾病相关人群、高血压患者、糖尿病患者以及有肾衰竭家族史的高危个体，定期进行尿常规及红细胞位相检查，更有助于早期发现隐匿性肾小球疾病[3],争取最佳治疗时机。

专业审核：刘军杰（郑州大学第三附属医院）

参考文献

[1]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识.中华检验医学杂志, 2021, 44(7): 574-586

[2]张时民.《尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识》中尿红细胞形态解析检验医学, 2023, 38(8): 721-725

[3]蔡跃苏, 黄壮程, 吴映娥.尿红细胞位相在妊娠期高血压疾病早期肾损伤的应用汕头大学医学院学报, 2021, 34(2): 84-88

来源：检验医学网