老年患者肺组织弹性降低，肺泡支撑力减弱，造成小气道凹陷，从而使通气功能受限和呼吸储备下降，在术后更易出现组织缺氧和乳酸堆积，从而出现心肺并发症。人体心肌组织随着年龄增加也会出现不同程度的扩张，导致心房、心室结构重塑，加上老年患者血管弹性下降，心肌收缩力减弱，使其较于年轻患者更易受到术中血流动力学波动的影响，再加术后代偿能力不足，增加了术后心脏并发症的风险。例如，老年患者围术期心肌缺血的发生率为年轻患者的2～3倍[3]。此外，老年患者肝肾功能较年轻患者减退，影响了药物清除率，增加麻醉药和化疗药物等导致毒性反应的风险，需个体化调整药物剂量[4]。

老年肺癌患者常合并有其他呼吸系统疾病，其中间质性肺病[5]、慢性阻塞性肺疾病[6]等是术后并发症发生的独立危险因素。间质性肺病的患者术后间质性肺病急性加重的发生率为14.2%～18.75%，是术后死亡的主要原因[5]。慢性阻塞性肺疾病的患病率随着年龄增大而升高，且合并慢性阻塞性肺疾病的患者出现术后肺炎、呼吸衰竭、心律失常等并发症的风险较无慢性阻塞性肺疾病的患者显著增高[6]。对于其他系统合并症而言，高血压[7]、糖尿病[8]等疾病在老年患者中更为普遍，其可增加动脉粥样硬化的风险，进而导致术后心肌缺血、心力衰竭等。糖尿病和营养不良等还可引发代谢综合征，进一步影响伤口愈合并增加感染风险[9]。

肺癌患者的年龄分布具有显著的年龄依赖性，国际老年肿瘤学会最新的专家共识[2]指出，肺癌主要是一种老年性疾病，约50%的新诊断患者年龄≥70岁。对于早中期非小细胞肺癌患者，根治性手术切除是最佳的治疗方案。由于肺手术相较于消化系统、运动系统等手术对心肺功能影响更大，加上老年患者生理功能衰退的影响，老年肺癌患者术后心肺并发症常不能忽视。

2.1.1　肺不张

肺不张是指肺组织部分或完全塌陷导致肺容积丧失，常伴有呼吸功能受损。肺不张发生的机制较多[10]。对于肺癌手术患者，首先，术后胸腔内残留的气体、胸腔积液亦会对肺组织产生压迫，引起肺不张。其次，支气管内分泌物蓄积，外界空气无法进入肺泡，肺泡内气体被吸收导致坍塌不张。再者，肺癌手术时手术侧肺严重通气不足，减少了肺表面活性物质释放，导致肺不张。一般肺不张在术后胸部X线片上可见，表现可包括局部肺混浊和/或肺体积缩小，但由于影像学评价标准不一，肺癌术后肺不张发生率差异较大（11.6%～18.4%）[11]。

2.1.2　肺漏气

手术中切除肺组织后，在断端缝合处或钉合处可能会出现缝隙，使气道内的气体漏入胸膜腔。若这些缝隙在段支气管以远部位则称为肺泡胸膜瘘，处于段支气管或更近部位则称为支气管胸膜瘘。约50%的肺部手术后患者会出现肺泡胸膜瘘[12]，通常24～48 h内便可愈合。若术后肺漏气超过5～7 d则称为持续性肺漏气，其发生率为6%～26%[13]。

2.1.3　肺炎

术后肺炎定义为患者手术后发生的医院获得性肺炎（入院48 h后发生）或呼吸机相关性肺炎（机械通气48 h后或机械通气撤机48 h内发生），通常为在宿主免疫防御能力减弱的情况下，呼吸道或消化道定植的细菌吸入肺部引起[14]。有研究[15]纳入了2021年10月—2022年9月在双中心行胸腔镜手术的1 229例肺癌患者（平均年龄59.45岁），术后肺炎的发生率为15.95%。其诊断标准包括：① 满足医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎的时间窗；② 胸部X线片或CT上新出现或进展性的实变影或磨玻璃影；③ 满足以下2～3个临床症状：发热＞38℃；脓性气道分泌物；外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L。

2.1.4　呼吸衰竭

根据欧洲最新的指南，术后呼吸衰竭定义为呼吸室内空气时氧分压＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧合指数＜300 mm Hg，或者在吸氧条件下外周血氧饱和度＜90%[16]。美国一项研究[17]指出肺癌患者（平均年龄69.1岁）肺叶切除术术后呼吸衰竭的发生率为8.0%。对于老年肺癌患者，从手术角度，肺部手术对肺、呼吸肌的损伤使得术后通气血流比例失调，导致氧气交换不足诱发呼吸衰竭；从患者角度，高龄及多种合并症等患者自身因素也会增加术后呼吸衰竭发生概率[16]。

2.2.1　心律失常

围术期心律失常是老年肺癌患者最常见的心血管并发症，其一般在术后4 d内发生，以术后24 h内最为常见。一项研究[18]纳入了2007—2008年在单中心行肺癌手术的344例患者，术后心律失常的发生率为15.99%。一般来说，术后心律失常的持续时间较短且患者无明显症状，但其可能与血栓栓塞、心力衰竭等严重的并发症相关，从而降低患者的总生存率[18]。

2.2.2　心力衰竭

美国一项研究[19]统计了2012—2014年21 560 996例接受非心脏手术的患者数据，约4.9%的患者在围术期被诊断为心力衰竭，发生围术期心力衰竭的患者院内全因死亡率显著高于无心力衰竭的患者，且合并诊断为急性失代偿性心力衰竭的患者围术期死亡风险最大。对于肺癌手术围术期来说，术前心功能不全[20]、术中大量失血、围术期输液过量[21]等可能是患者围术期心力衰竭的主要原因。

2.2.3　心肌缺血与心肌梗死

有研究[22]表明，围术期心肌缺血的发生率不低。一项研究[3]纳入了2 546例接受非心脏手术的高心血管风险患者（高龄或有血管疾病史），术后心肌缺血的发生率高达16%，且术后发生心肌缺血的患者术后30 d死亡率显著高于未发生心肌缺血的患者。但由于多数患者无明显症状，临床医师往往不重视对非心脏手术后患者的心功能进行监测，使术后心肌缺血的发现率较低。

4.1.1　术前优化管理

术前对老年患者的心、肺等重要脏器功能进行详细评估，对手术方式、术中出血等手术情况进行准确判断，依据成熟的术后并发症风险预测模型或人工智能模型等手段，可以实现老年肺癌患者的危险分层，针对不同风险分层的群体采取个体化的术前干预策略，从而降低总体人群术后并发症的发生风险，改善预后[39]。

研究[40]显示，术前至少28 d的戒烟期可降低术后呼吸系统并发症发生率，水平可与非吸烟者相当。术前进行缩唇呼吸训练和腹式呼吸训练，可提高潮气量，防止小气道凹陷，改善通气血流比，降低术后肺不张和呼吸衰竭风险。对合并慢性阻塞性肺疾病或哮喘的患者，术前使用长效β2受体激动剂及吸入式糖皮质激素可有效改善气道反应性，降低炎症反应，提高手术耐受性[41]。术前应对患者及家属进行教育与心理支持，以增强患者完成呼吸训练及戒烟计划的依从性。研究[42]显示，对于心肺功能较差的患者，尤其是老年和合并症多的患者，术前给予短期的预康复训练（1～2周呼吸训练+有氧运动、抗阻训练等），可显著改善患者的心肺功能，提高手术耐受性，降低术后并发症发生风险。Chen 等[42]在2021年进行了一项单中心随机对照试验，该试验将218例接受手术治疗的老年肺癌患者（纳入年龄≥70岁）分为精确量化护理模式护理组（试验组，护士个体化指导患者进行术前呼吸训练）和围术期常规护理组（对照组），评估了患者术后肺功能康复水平、术后引流管留置时间、术后住院时间、术后并发症发生率和术后生活质量等，发现试验组术后并发症发生率（3.7%）显著低于对照组（11.9%）。此外，针对行动不便或偏远地区患者，肺康复训练可通过远程指导实现。Saito 等[43]招募了144例需要行肺切除术的肺癌患者，分为家庭术前肺康复组（试验组，患者在家中根据视频进行肺康复训练，家庭成员监督）和对照组，评估了患者术后并发症发生率、总住院时间和术后引流管留置时间，发现试验组术后并发症发生率低于对照组，其中Clavien-Dindo Ⅰ级并发症有显著差异。然而，现有研究中在康复方案（训练强度、频率、持续时间等）上缺乏统一性，未来需要更多研究获取更多数据以构建标准化方案。

对于术前合并高血压、糖尿病、冠心病等心脑血管疾病的老年患者，术前应给予合理的处置，必须在上述病情平稳的情况下接受手术治疗，保证手术安全。针对老年生理性衰弱，可采用老年综合评估或埃德蒙顿虚弱量表等工具评估，制定个性化预康复计划，包括营养支持、吸气肌训练及高强度间歇训练等，可改善患者术前心肺功能储备，提升手术耐受性，降低心肺并发症发生风险[39]。

4.1.2　术中监测与干预

麻醉上，术中需加强麻醉管理及生命体征监测，给予保护性肺通气策略，采取限制性的液体管理策略[44]。手术上，微创手术可以减少创伤，降低患者肺功能损失及术后并发症发生率[24,33]。应将老年患者术前心肺功能状况与肺部病变情况综合考虑，慎重决定肺切除范围，尽量保证肿瘤治疗效果与手术安全性的平衡。术者应加强与麻醉医师的沟通，尤其特殊操作，如压迫心脏、重要的神经周围操作时，注意患者心率、血压的变化。积极将导航技术、人工智能技术、三维重建等各类先进手段，用于辅助微创肺切除手术，有助于优化解剖性肺切除、减少术中损伤、降低术后并发症风险。

4.1.3　术后管理与照护

术后常规心电血氧监测，尽早拔除尿管及胸腔引流管，鼓励患者尽早下地活动。术后给予多模式镇痛管理，鼓励患者咳嗽咳痰及深呼吸练习。神经阻滞联合非甾体类抗炎药组成的个体化镇痛方案，可有效缩短中重度疼痛持续时间，避免因疼痛限制呼吸和活动，也减少了阿片类药物的用量，避免不良反应的发生[45]。制定个性化的肺康复计划，包括深呼吸练习、咳嗽排痰和体力训练，并尽早开始。有Meta分析[46]表明，术后尽早活动和呼吸锻炼可显著改善肺癌患者术后肺功能和生活质量。可使用呼吸训练器、激励式肺量仪等仪器进行肺功能康复训练，部分咳嗽无力、脑梗死后咳嗽反射弱的老年患者，应采取物理措施排痰，若效果不佳可积极采取气管镜吸痰。对于合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部基础病的患者，术后可给予支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素及黏液溶解剂等药物，以改善气道阻力、减轻气道炎症。

给予老年患者营养支持，早期恢复饮食，改善营养状况。最新的指南[47]指出，健康的饮食模式可降低癌症的复发风险并提高患者总体生存率。应评估老年患者的吞咽功能，保持床头抬高，坐直进食或下床进食，防止误吸发生。在心理层面上，通过叙事护理和认知行为疗法可改善患者术后焦虑，提升治疗依从性[48]。家属可协助患者在院期间呼吸排痰训练及记录引流数据和生命体征数据，协同辅助临床工作，同时进行出院后家庭运动康复计划，从而维持患者身体功能以降低再入院风险[49]。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种基于循证医学的多学科协作模式，其旨在通过优化围术期管理策略，降低术后并发症发生率、缩短住院时间并加速患者康复。ERAS强调外科医师、麻醉医师、护士、康复师等多学科团队合作，通过标准化流程管理围术期各个环节，近年来其效果已在临床上得到证实[46]。例如，Dong 等[50]纳入了2019年3月—2022年3月在单中心接受单孔胸腔镜手术的99例肺癌患者（平均70.3岁），分为干预组（精细化术后护理）和对照组（常规术后护理），发现干预组术后拔管时间、住院时间和护理满意度均高于对照组。另一项随机对照研究[51]纳入了2020年1月—2021年1月在单中心接受手术的109例老年肺癌患者（纳入年龄≥60岁），分为研究组和对照组，对照组接受常规护理，研究组在常规护理的基础上接受基于ERAS的呼吸功能锻炼（包括排痰训练、呼吸训练、有氧运动等），观察到研究组肺功能改善程度显著高于对照组，且术后肺部并发症发生率显著低于对照组。对于老年肺癌患者来说，ERAS方案需要个体化调整（例如延长康复时间或加强监测）以保证效果[51]，未来需进一步研究，收集更多数据，从而建立基于不同人群（如老年患者、合并症患者等）和不同术式（如肺叶切除术、楔形切除术等）的ERAS亚路径。

老年肺癌患者围术期管理亦需要多学科合作进行。针对高龄患者，需联合麻醉科、呼吸科、心内科、重症医学科、康复科等学科的专家，综合评估患者心肺功能、营养状态及合并症等并进行术前优化，联合制定手术方案及术后康复方案，降低围术期并发症风险[52]。加速康复外科模式通过缩短禁食时间、优化镇痛及早期活动等减少术后并发症的发生，需要外科、麻醉科及护理团队共同协作[53]（图1）。

图1　早期识别与干预的综合路径

老年肺癌患者在围术期面临着较高的并发症风险，早期识别和及时干预是改善其围术期安全性和预后的关键。通过综合评估患者的生理状态和潜在风险，制定个体化的干预策略，能够有效降低并发症发生率，提高患者生存质量。未来的研究应继续探索新技术和方法：从技术角度，我们应进一步优化人工智能驱动的术后并发症动态预测模型，提高预测能力，以加强老年肺癌患者术后并发症的早期识别与干预；从方法角度，我们要进一步加强团队协作与地区协作，进行跨中心临床验证，为老年肺癌患者围术期并发症的干预策略提供证据支持，从而进一步优化老年肺癌患者的围术期管理。

利益冲突： 无。

作者贡献：宋宇豪负责全文框架与内容设计，文献检索与筛选，稿件撰写、修订与审校；田文鑫负责全文框架与内容设计，稿件撰写、修订与审校；李东航负责围术期并发症的干预策略部分内容设计与修订审校；吴江宇负责全文内容设计，文献检索与筛选，稿件修订与审校；于瀚博负责围术期心肺并发症的早期识别部分内容设计与修订审校；佟宏峰负责老年肺癌患者围术期常见心肺并发症部分内容设计与修订审校；孙耀光负责老年肺癌患者的生理特征与围术期并发症风险部分内容设计与修订审校；焦鹏负责全文框架与内容设计，修订与审校，最终定稿。

参考文献略。