1.超过T1-2，N0：上调“同步放化疗后无进展患者，度伐利尤单抗巩固治疗2年”作为I级推荐。

2.注释更新：

• 局限期SCLC胸部放疗

放疗总剂量和分割方案：目前尚未确定最佳的放疗剂量和分割方案。根据INT0096研究，45Gy/1.5Gy每天2次/3周方案优于45Gy/1.8Gy，每天1次/5周方案。而两项Ⅲ期研究CONVERT研究和RTOG0538研究均未能证明66Gy或70Gy(每天1次)方案优于45Gy(每天2次)方案，但前者的总生存率和毒性均与后者相似，因此推荐局限期SCLC患者胸部放疗总剂量为45Gy/1.5Gy，每天2次/3周或总剂量为60~70Gy，1.8~2.0Gy，每天1次/(6~8周)。回顾性和随机II期研究表明，加速大分割方案总剂量为40~42Gy(每天1次，3周完成)可产生与45Gy/1.5Gy，每天2次相似的结果。一项中国亚期研究显示45Gy/3Gy/15次的大分割放疗方案与高剂量常规分割放疗相比(60Gy/2Gy/30次)生存相似；但大分割放疗组显示出更高的安全性，≥3级急性治疗相关不良事件的发生率显著较低(48.7%vs.67.7%，P<0.001)，≥2级放射性肺炎(radiation pneumonia，RP)发生率也显著降低(7.7%vs.14.5%,P= 0.001)。

• 局限期SCLC内科治疗

ADRIATIC研究的成功也引发了关于LS-SCLC研究中免疫治疗介入时机、与免疫治疗联合的最佳胸部放疗分割方式，免疫治疗的不同药物和免疫治疗的时长，PCI在LS-SCLC免疫治疗中的疗效和安全性，选择卡铂还是顺铂能够与LS-SCLC免疫治疗发挥最大协同作用等问题的深入思考。在免疫巩固治疗方面：ASTRUM-LC01II期研究(斯鲁利单抗巩固治疗1年)和GASTO-1052II期研究(特瑞普利单抗巩固治疗6个月)均证实在LS-SCLC同步放化疗后使用免疫巩固治疗显著提高疗效(前者PFS中位数为27.5个月，后者尚未达到)。而ACHILES II期研究在同步放化疗后使用阿替利珠单抗巩固治疗未观察到生存获益。正在进行的DeLLphi-306、HLX10-020-SCLC302、MK 7339-013/KEYLYNK-013等研究结果值得期待。NRGLU005研究同步放化疗中联合阿替利珠单抗治疗与同步放化疗相比并没有看到生存获益。目前免疫治疗从诱导治疗开始就介入的研究SHR-1316-Ⅲ-302研究、HLX10-020-SCLC302仍然在探索中。一项Ⅱ期研究显示，卡瑞利珠单抗联合化疗诱导后序贯cCRT及免疫巩固治疗，在客观缓解率、无进展生存和总生存方面均优于单纯cCRT。

1.低剂量放疗同步第1周期阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂，3周期阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂后阿替利珠单抗维持治疗纳入III级推荐。

2.注释更新：

一项胸部低剂量放疗(low-dose radiotherapy，LDRT)15Gy/5次同步一线阿替利珠单抗+依托泊苷/顺铂或卡铂，并阿替利珠单抗维持治疗的II期试验(MATCH试验)显示出肿瘤免疫微环境的重塑，良好的安全性和可行性，以及近期和中期疗效(ORR为73.3%，中位PFS为6.9个月)，中位OS为16.9个月。1、3年PFS率分别为27.3%和20.7%，1年和3年OS率分别为69.9%和35.1%。进一步，相似设计的LDRT(15Gy/5次)同步一线联合化疗与免疫治疗的2项前瞻性多中心II期临床试验进一步报道结果，安全性和耐受性均良好，联合度伐利尤单抗的中位PFS和OS分别为8.3个月和23.6个月(LEAD试验)；联合斯鲁利单抗的中位PFS为7.3个月，中位OS尚不成熟(SPUR试验)。

在“(一)放射性肺损伤”的注释部分中修改完善如下描述：

• 对症支持治疗

止咳、化痰、平喘治疗。另外，可考虑辅助抗纤维化治疗及中医药治疗，保持充足能量供给并补充多种维生素。II期研究发现吡非尼酮联合标准疗法能够改善放射性肺损伤(radiation induced lung injury，RILI)患者的肺功能、轻到中度放射性肺纤维化，但目前尚无III期随机对照试验证据支持常规应用，仅推荐在临床试验背景下使用。

• 放射性和免疫性肺损伤共存

对于(序贯或同期)合并使用免疫检查点抑制剂的患者，特别是免疫相关细胞因子明显变化的患者，在诊断放射性肺损伤的情况下，需注意同时合并免疫相关肺损伤(checkpoint inhibitor pneumonitis,CIP)的可能性。这种复合性肺损伤的个案或回顾性报道自2018年以来逐步增多，部分患者糖皮质激素减量时症状反复，可能需使用其他免疫抑制剂。鉴别放射-免疫相关性肺炎对于其治疗至关重要。(1)在发病时机上，RILI多在放疗后6个月内出现，尤其在放疗后1~3个月内较为常见，而CIP可能在治疗后2~24个月内的任何时间发生。(2)影像学上，RILI通常局限于放射区域内，表现为渗出、实变和纤维化；CIP的影像学表现则更为多样，可分为5种类型：隐源性组织性肺炎、磨砂玻璃样结节的磨玻璃样混浊、小叶间隔增厚的间质性肺炎、小叶中心结节的超敏反应性肺炎，以及未明确定义的肺炎。临床上，RILI和CIP的鉴别常依据病变位置，RILI多见于照射的高剂量区域，与放疗剂量参数紧密相关，而CIP则多见于高剂量区域之外。(3)在临床实践中，除了明确放射-免疫相关性肺炎的性质，还需与其他可能引起相似症状的疾病进行鉴别诊断。RILI和CIP均为无菌性炎症，与感染性疾病相比，通常不伴有发热和白细胞升高等典型感染症状。感染性肺炎的影像学表现早期为毛玻璃样阴影，细菌性肺炎多局限于肺叶或肺段，而不良反应肺炎则表现为多发毛玻璃样阴影。(4)此外，还需注意与肿瘤进展的鉴别，后者常表现为咳嗽、咯血、胸痛、体重减轻、呼吸困难，肿瘤标志物可能升高，影像学上可见肺癌原发灶增大及新的结节状影、片状影、毛玻璃影等。

在“(四)放射性皮肤损伤”的注释部分中修改完善如下描述：

在进行局部治疗的同时，应积极进行全身治疗。目前在国内外相关指南和共识中，关于生长因子类或生物制剂类药物在放射性皮肤损伤预防与治疗中的应用推荐意见尚不统一。国内的相关指南、共识中，对于EGF、GM-CSF在放射性皮肤损伤/放射性皮炎中的预防或治疗性应用予以弱推荐。