作者：南京中医药大学附属常州市中医医院骨科     刘树杰

月骨缺血性坏死，又称月骨无菌性坏死或Kienböck病，其总体患病率为0．27％。男女发病率相近，但重复腕部劳损或轻微创伤的人群更为常见。该病的手术干预率约为44％，但诊断常有延迟，许多病例在确诊时已进展至中晚期。Koo等建议，早期通过MRI进行检查确诊。月骨位于近排腕骨的中央，周围关节面数量多，其解剖形态复杂且血供相对单一，导致月骨相对更易发生血供障碍。然而，月骨缺血性坏死的病因、机制、分期和治疗仍未达成一致。近年来，对月骨缺血性坏死的研究逐渐成为腕关节病的热点，其临床研究取得了新的进展，本文旨在综述该病近年来的研究成果与发展。

月骨的解剖

月骨位于近侧列腕骨和腕关节中央列的中心，与周围腕骨通过关节软骨相连接，缺乏骨膜和肌腱附着。月骨与邻近骨骼形成5个关节面，而关节面软骨的血液供应主要依赖腕前韧带的滋养血管，因此血供较差，难以通过自身或相邻骨骼的血供进行修复和再生。王大伟等发现，月骨血供来源为腕掌、背侧动脉网，其中掌侧动脉为月骨主要血供来源。月骨掌侧面有较多的大孔和中孔，背侧面有较多小孔，且掌侧面大部分血管孔位于内侧。许育健等发现，月骨掌侧的滋养孔径及血管入口处的直径与背侧无明显差异，但掌侧滋养孔数量远大于背侧。月骨掌面血供较丰富，特别是尺侧近端，此区域易受损伤导致缺血坏死，在手术时尽量避免对韧带及软组织的干预。

发病机制

慢性损伤     月骨形态与血供月骨体积较小，周围关节面较多，形态复杂而血供相对单一，这使得其在遭受慢性轻微损伤时容易发生病变。Abe等报道了Viegas分型中Ⅰ型月骨（仅与头状骨形成接触）和Ⅱ型月骨（与头状骨和钩骨近端形成2个关节面）形态在腕关节三维运动学中的差异。研究发现，Ⅱ型月骨在桡尺偏时的三角骨剪切运动可能增加月骨间韧带撕裂风险，影响月三角融合术后的活动度，而反复的月骨－钩骨接触可能是Ⅱ型月骨患者尺侧腕痛的原因。此外，Rachunek等发现，Ⅱ型月骨可能因其独特的双关节面结构减轻舟月骨间韧带完全断裂后的腕关节不稳定，而Ⅰ型月骨患者更易出现严重舟月骨间韧带损伤与背侧插入节段不稳定。Xiao等首次使用四氧化三铅血管造影结合微型计算机断层扫描（Micro－CT）研究月骨内血管形态，认为根据血管分布模式可分为三种类型：A型以掌侧供血为主，B型以背侧供血为主，C型双侧供血并形成吻合。此外该研究认为，传统分类基于单主干或分叉形态，未能涵盖血供优势侧的差异，而根据血管分布模式分型更契合临床需求，并且相较于传统解剖学显像方法，具有操作简便、结果可靠、便于数字存储等优势。

关节囊积血性压塞传统观点认为劳损、血管损伤是月骨缺血性坏死的主要病因，强调反复的机械应力或营养障碍。Salva－coll等发现，月骨缺血性坏死在轻微外伤后更容易发病，而月骨脱位后反而较少见；可能是因为轻微外伤后关节囊完整，导致关节内压力增高、形成压塞，而月骨脱位后关节囊破裂，压力下降。因此，他认为腕关节积血导致的关节压塞是主要原因，而非单纯的力学或营养因素。腕关节积血造成关节囊内压力增高，静脉回流受阻，致使月骨缺血坏死。这一机制可以解释创伤模式的差异、尺骨短缩的关联性以及早期手术减压的效果，强调腕关节囊高压引发的机械性压塞是根本诱因，因此主张用早期关节积血引流以预防骨坏死。

尺骨变异尺骨的变异容易引起月骨损伤。当尺骨负变异时，尺桡远端关节面不平齐，月骨在尺桡关节面上长期受力不均，可导致月骨内骨小梁骨折，进而损伤月骨内血管，从而导致月骨缺血性坏死。Maclean和Bain对月骨缺血性坏死患者进行月骨形态学分析，发现有78．3％的月骨缺血性坏死患者存在尺骨负变异，为该病因提供了解剖学证据。相反，尺骨正变异会引起尺骨撞击综合征。尺骨头与月骨的相对距离缩短，月骨长期受到撞击，月骨内的骨小梁出现疲劳性骨折和微血管受损，从而导致月骨坏死。因此，许多学者一致认为，该病早期治疗的共识是行尺、桡骨的延长或短缩术，减少月骨的力学负荷，改善其血供。

外伤因素     月骨骨折会直接影响月骨的血供。王大伟等发现，月骨骨折线越接近掌侧，月骨发生缺血性坏死的可能性越大。Maclean和Bain研究发现，月骨骨折多发生于负荷传导区（软骨下骨板）、韧带附着点和力学应力集中区；在其观察的23例患者中，冠状位和近端软骨下骨板骨折明显多于远端。其中，近端软骨下板型骨折与Lichtman分期显著相关，并且容易导致屈伸运动时月骨近端塌陷，进而引发动态桡月关节撞击。此外，骨折碎片数量越多，与桡舟角增大、尺侧移位以及更高的移位指数等腕关节退变指标显著相关。

个体因素     Stahl等对月骨缺血性坏死的病因学以及手臂振动相关职业病的关系进行了研究，发现长期接触如气钻、电锯等振动工具的工人，其月骨坏死的发病率明显升高，他认为机械振动可能引起微血管损伤及骨内压增高而致月骨坏死。临床上诊断职业相关性时，需要结合个体化暴露评估和MRI等影像学动态观察。

分型分期

Lichtman骨性分期     Lichtman等提出并相继完善了月骨缺血性坏死的骨性分类法。Ⅰ期：X线正常，但MRI提示月骨信号异常；Ⅱ期：月骨硬化，无塌陷；Ⅲa期：月骨塌陷，可复性腕关节排列异常；Ⅲb期：月骨塌陷，不可复性舟骨旋转（桡舟角＞60°）；Ⅳ期：全腕关节退变。Lichtman等另提出并补充了Ⅲc期：月骨冠状面完全骨折；以及可提示应激性缺血的0期：MRI可能存在异常，而Ｘ线无表现，但可能存在早期缺血和微小病变，需结合病史诊断。2022年，Lichtman等整合了目前普遍使用的关节镜分期与血供分期，并提出了精准医疗方案。结合年龄、月骨状态、腕关节继发改变等动态决策流程和个体化问卷，重视保留腕关节功能和患者长期需求，从单一影像学分期转向个体化精准治疗，为月骨缺血性坏死诊疗提供更全面的诊疗框架。

Bain关节镜分期     Maclean和Bain完善了基于月骨关节面的bain关节镜分期并研究长期手术效果。通过腕关节镜评估了月骨关节面功能，0级：所有关节面功能正常；1级：累及1个非功能关节面（近端软骨损伤）；2a级：累及桡月关节，中腕关节功能正常；2b级：月骨完全塌陷，无法重建；3级：累及桡月及中腕关节；4级：全腕关节退变。长期随访显示，基于Bain关节分类的手术策略可显著改善患者的疼痛、握力与功能。此分期的优势是能直接看到月骨软骨表面，关节面完整情况以及周围软组织状况，弥补了传统影像学在早期病变上的不足，并能指导精确治疗，尤其是在软骨损伤方面更为敏感，且关节镜检查同时可以做滑膜清理、坏死组织清除或灌洗，减少多次手术带来的创伤。

Schmitt血供分期      Schmitt等提出并完善了基于钆增强MRI月骨灌注情况的血供分期。A型：骨髓水肿伴整体均匀强化（缺血但有活性）；B型：坏死区无强化而修复区高强化（部分坏死）；C型：完全无强化（广泛坏死）。该分期针对月骨缺血的核心病理机制，可明确区分缺血程度，指导治疗方案。

治疗

保守治疗      保守治疗有制动、抗炎药物等方式，短期内能缓解症状或者达到临床痊愈，但长期不能阻止疾病发展。对于年龄＜15岁的患者，由于骨骼尚在发育中，月骨血供较好，建议保守治疗。Lendrum等报道了1例7岁LichtmanⅠ期的女童，经12周刚性固定及随后3个月的定制支具治疗，6个月后的MRI显示月骨水肿完全消失，临床及影像学症状完全缓解。Salva－coll等认为，年轻患者应以保守治疗作为首选，选择低创伤性、不干扰后续治疗的方法。对于＞70岁的患者，由于骨质的老化，保守治疗也应是首选，如仍疼痛，可行滑膜切除术或手术治疗。

手术治疗     髓芯减压术  髓芯减压术是治疗早期骨坏死的临床常见的术式，通过钻孔和去除部分骨内组织的方法，能有效降低骨内压、重建局部血运。月骨缺血性坏死治疗术式常见的有月骨髓芯减压术和桡骨干骺端髓芯减压术。月骨髓芯减压术直接在月骨上钻孔减压，适用于早期月骨无严重塌陷者，该手术创伤小，但对晚期月骨坏死疗效有限。Saremi等报道了关节镜下月骨核心减压术的中期疗效，认为该术式可显著缓解疼痛并改善功能，尤其适用于早期月骨未碎裂患者，可显著缓解疼痛并改善功能，且对影像学进展有一定抑制作用。桡骨干骺端髓芯减压术通过刮除桡骨干骺端部分骨松质，使通过此区域的动脉吻合系统流向腕骨的血流量增加，从而间接改善月骨血供。Forrester等首次将桡骨干骺端髓芯减压术与腕关节去神经术联合，有利于缓解疼痛并改善功能。该报道平均随访5．1年，患者上肢功能接近正常，90％的患者满意且愿意再次接受此术式。

关节平衡术  关节平衡术有桡骨截骨术、头状骨短缩和延长术。桡骨截骨术按照是否改变关节面角度分为桡骨短缩截骨术和桡骨楔形截骨术，后者包含闭合式和开放式两种术式。此术式针对尺骨负变异造成的月骨高压患者，通过改变桡骨长度或者角度来均衡月骨负荷，保留腕关节活动性并减轻疼痛。对于晚期月骨塌陷或伴发碎裂，桡骨短缩截骨术依然可以明显改善症状。Yokota等的研究表明，桡骨闭合截骨术对≤30岁患者效果最佳，但对≥53岁患者效果欠佳，应慎重选用。

头状骨短缩术可减少头状骨对月骨的轴向压力，改善血供，延缓坏死，适合月骨坏死中晚期患者，尤其是存在头状骨－月骨撞击且尺骨为中性或正变异者。2025年，Suwanna－phisit等报道了关节镜下部分头状骨切除术，该术式适用于老年患者，可缓解疼痛、改善功能。研究显示，术后患者疼痛完全消失，功能恢复良好。头状骨延长术则利用外固定器慢慢牵拉并延长头状骨，以恢复腕关节力学结构。Xiang等提出一种头状骨Llizarov外固定器，可以实现0．25～1．00mm／d的可控延长，适合对腕关节灵活性有较高要求的患者。

月骨血运重建术  月骨血运重建术通过移植带蒂或游离血管化骨瓣恢复血供，以改善分期并缓解疼痛。带蒂血管化骨瓣多选择桡骨瓣、头状骨或豌豆骨移植。Goelz等认为尺动脉腕背支基础的豌豆骨移植是月骨血管化骨移植的最好选择；Saeki等对8例月骨切除加豌豆骨移植患者进行术后平均3．4年的随访，发现患者腕关节屈伸活动度和握力明显改善。游离血管化骨瓣常用内侧股骨滑车软骨瓣或髂骨瓣。Jiga等研究了31例外侧股骨髁游离带血管骨移植，术后仅出现轻微并发症，随访8个月骨愈合良好，功能恢复明显。此术式适合晚期患者，血管解剖恒定，可根据自身情况选择移植类型。

腕关节融合术  腕关节融合术分为局限腕关节融合术和全腕关节融合术。局限腕关节融合术包括舟头融合术、舟－月－头状骨融合术、舟骨－大多角骨－小多角骨融合术等多种术式。全腕关节融合术因牺牲腕关节活动度大、手术创伤程度高，近年来相关研究病例报道较少。Ghoneim等研究表明，晚期月骨缺血性坏死关节镜下舟头融合术效果稳定，患者功能恢复快。研究发现，月骨切除与否对临床结果无显著差异，但切除月骨组出现腕骨尺侧移位，因此联合月骨保留更优。Shams等提出，舟－月－头状骨融合术保留了月骨近端关节面，避免传统舟－头融合术的力学负担，研究显示，术后腕屈伸活动度、握力均得到改善，且无腕骨尺侧移位、桡腕关节炎。舟骨－大多角骨－小多角骨融合术通过固定舟骨远端与大多角骨、小多角骨，限制舟骨过度旋转半脱位，从而间接减轻月骨负荷。2024年，宋慕国等报道一种镍钛记忆合金三脚固定器通过舟骨－大多角骨－小多角骨融合术治疗Licht－manⅢb期月骨坏死22例患者远期疗效，平均随访11．3年，发现该镍钛记忆合金三脚固定器并发症发生率低、金属异物感小，能取得较好远期疗效。

近排腕骨切除术  近排腕骨切除术是切除月骨及相邻的舟骨、三角骨，保留头状骨和桡骨远端关节面的术式，适用于晚期月骨坏死合并关节炎的患者。oh等报道1例68岁女性月骨缺血性坏死患者，行改良近排腕骨切除术加背侧关节囊介入术，术后无疼痛，腕关节活动功能得到改善。

肌腱填塞术  月骨切除加肌腱填塞术是LichtmanⅢ期月骨坏死的首选手术方式。李成明等报道了1例团状掌长肌肌腱填塞术，术后疼痛明显减轻，腕关节活动度及肌力明显改善。Zhang等提出的肌腱球关节成形术联合近端腕骨稳定术，通过肌腱球植入并重建近端腕骨排，显示术后疼痛评分、腕关节活动度、握力、舟骨屈曲和腕骨高度比明显改善。

月骨置换术  月骨假体置换常见材料包括硅胶、热解碳、丙烯酸、金属和3d打印假体等。硅胶假体因滑膜炎问题很少使用；丙烯酸、金属假体长期随访效果较好；热解碳、3D打印假体目前短期效果较好，需要继续随访。Dwivedi和Chung2024年报道了新型热解碳假体置换术，适用于血管化骨移植失败但尚未发展成关节炎的晚期年轻患者，可以作为传统骨移植和全腕关节置换之间的过渡选择。Wuman－erjiang等使用镜像3D打印技术治疗lichtmanⅢb期月骨坏死，根据健侧月骨CT数据镜像设计个性化假体，通过微创入路联合骨水泥固定，发现该方法可以有效缓解疼痛，恢复功能，为复杂病例提供新的治疗方案。

腕关节镜辅助技术  腕关节镜技术在诊断及评估治疗腕部软组织损伤上被很多学者认为是金标准，特别是对于早期病变，它可以直接观察到月骨软骨和血管化情况，避免开放性手术对关节的损伤。Kamrani和Farhoud对关节镜下月骨窝切除成形术进行了研究，发现该方法的优点是不损伤舟月韧带，可以保持关节稳定。

联合生物学治疗  Sadri等首次探讨了自体骨髓间充质干细胞移植联合月骨髓芯减压术治疗月骨缺血性坏死的可行性，结果显示治疗方案安全性良好，能缓解疼痛、改善功能，为再生医学应用提供了初步证据。丁俊杰等研究了自体富血小板血浆关节注射联合切开复位内固定术治疗急性经舟骨月骨周围脱位的疗效，结果显示，该联合方案可显著改善术后功能，降低并发症发病率，通过释放生长因子（如血小板源性生长因子、血管内皮生长因子）促进骨折愈合及软骨修复，减少缺血性坏死风险。该研究为自体富血小板血浆联合疗法在手足外科领域的相关应用提供了参考。联合生物学治疗在月骨缺血性坏死治疗中展现出潜力，但未来仍需进一步研究以确立标准化的治疗方案。

结语

月骨由于其解剖特点及周围环境因素易发生缺血性坏死，关节囊积血性压塞假说、个体职业因素等丰富了其病因学解释。随着检查手段及分期、分型的发展，月骨缺血性坏死的诊断趋于准确化、个体化；治疗手段更加注重保留腕关节功能并分阶段治疗。但月骨缺血性坏死的治疗方法仍无定论。近年来的研究表明，多模式综合治疗成为新的趋势，联合生物学治疗也成为新的热点。本文旨在为月骨缺血性坏死的临床诊治提供帮助，也为未来月骨缺血性坏死的相关研究提供思路与帮助。

来源：实用骨科杂志2026年3月第32卷第3期