对于因骨质疏松性骨折而接受脊柱手术的患者而言，低骨密度与骨质量受损往往是共存问题。在此基础上进行手术干预，显著增加了椎体再塌陷、螺钉松动以及邻近节段再骨折等相关并发症的风险1-3。在这一背景下，探索一种能够在短期内同时改善骨密度与骨质量的治疗策略，对于降低术后并发症风险、优化手术结局具有重要临床意义。近年来，骨代谢相关基础研究的进展不断加深了对疾病机制的认识，并推动了相关成果向临床转化。在多项临床研究证据的支持下，我国已批准具有「双重作用」的硬骨抑素单克隆抗体生物制剂用于骨折高风险人群，为临床治疗提供了新的选择。
基于此，我们特别邀请中山大学孙逸仙纪念医院骨外科李春海教授参与本次对话。李教授长期从事脊柱疾病与骨质疏松的临床诊疗与研究工作，在脊柱手术及围手术期骨松管理方面积累了丰富经验。此外，其所在医院完成了粤港澳大湾区首例硬骨抑素单克隆抗体的正式临床应用。本期对话中，我们期待借助李教授的专业视角，围绕具有「双重作用」的硬骨抑素单克隆抗体在脊柱外科中的循证依据与临床实践展开深入探讨，为进一步优化骨质疏松患者的药物治疗策略、改善脊柱手术的长期结局提供参考。
问题一：骨质疏松症在脊柱外科领域的影响是什么？脊柱外科医师如何面对极高骨折风险骨质疏松的挑战？
李春海教授
全国骨质疏松症流行病学调查显示，65岁以上人群骨质疏松症患病率为32%，其中女性为51.6%。据估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9,000万4。李春海教授指出，在脊柱外科领域，骨质疏松始终是一个不容忽视的“难题”。主要表现在两方面，首先，骨质疏松通常最早发生在脊柱，脊柱是骨质疏松性骨折（OVCFs）发生的最常见部位5-6。随着年龄增加，特别是绝经后女性，OVCFs患病率逐渐升高， 60～69岁患病率为22.6％，80岁以上高达58.1%7！其次，脊柱退行性疾病是脊柱外科的常见病，这些患者很多合并有骨质疏松8。在骨密度降低、骨质量受损的背景下实施脊柱手术，犹如在“沙地上建高楼”，不仅增加再次骨折的风险，也显著提高了脊柱手术相关并发症发生的概率。如何有效降低围手术期及远期并发症的风险，已成为当前脊柱外科领域关注的重点。此外，李春海教授指出，面对极高骨折风险骨质疏松带来的手术挑战，脊柱外科医生仅仅依靠手术技术层面的改良，仍难从根本上解决骨质疏松的问题。围绕骨质量的系统性改善，同样是手术成功的关键环节。
问题二：最近国内获批上市的硬骨抑素单克隆抗体有什么特点？与传统抗骨质疏松药物有什么不同？现有临床研究如何评价该生物制剂在骨密度、骨微结构以及骨质量上所带来的改变？
李春海教授
罗莫索珠单抗是一种同时具有「促进骨形成+抑制骨吸收」双重作用的生物制剂9。与传统单一的促骨形成药物或抗吸收药物的作用模式不同，它通过抑制硬骨抑素，激活Wnt信号通路，一方面增强成骨细胞功能、加快新骨形成；另一方面通过OPG-RANKL通路抑制破骨细胞活性10。这一独特的双重作用能快速、显著地增加骨密度，并有效降低椎体骨折及非椎体骨折的风险11。
李春海教授指出，该药物的一个显著特点在于，传统抗骨质疏松药物主要作用于骨重建过程，即骨吸收陷窝内由破骨细胞-成骨细胞偶联完成的骨转换。而罗莫索珠单抗通过激活Wnt信号通路，能够在松质骨和皮质骨表面启动基于骨塑建的骨形成。基于骨塑建的骨形成参与的骨表面面积更大、骨矿化沉积速度更快、骨量增加更加显著12-13。这些特点都是临床上极高骨折风险骨质疏松患者治疗的核心内容。
罗莫索珠单抗不仅能够改善骨密度，降低新发骨折风险14-17还可在骨微结构和骨质量等方面带来积极改变。一项基于III期研究（FRAME）的骨组织形态学亚组显示，经过12个月的罗莫索珠单抗治疗后，骨小梁骨密度、骨小梁厚度以及骨体积分数均显著增加，同时原本受损的骨微结构得到实质性修复18。为骨骼承载能力的提升提供了坚实的结构基础。此外，该药物还被克利夫兰医学中心评为2020年年度十大医疗创新药物No.121。
FRAME骨组织形态学亚组研究：本研究为一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期研究（FRAME）的骨活检子研究，研究对象为绝经后骨质疏松女性。受试者接受罗莫索珠单抗210 mg每月一次皮下注射或安慰剂治疗，主要结局为骨形态计量学指标及基于微计算机断层扫描（μCT）的骨微结构参数。共纳入107例接受跨髂骨活检的患者，其中34例于治疗2个月时进行活检，73例于治疗12个月时进行活检。组间比较采用Wilcoxon秩和检验。结果显示，与安慰剂相比，罗莫索珠单抗治疗12个月后骨小梁体积分数（Tb.BV/TV）、骨小梁厚度（Tb.Th）等骨微结构指标显著增加，提示骨微结构获得改善（P＜0.05）。
问题三：在「港澳药械通」政策支持下，中山大学孙逸仙纪念医院在国内率先将硬骨抑素单克隆抗体引进并应用于临床。作为国内最有应用经验的专家之一，您如何评价该新型治疗药物在脊柱外科领域极高骨折风险骨质疏松患者中的应用价值？
李春海教授
李春海教授指出：得益于「港澳药械通」政策的支持，我们得以在临床实践中较早地积累了罗莫索珠单抗这类创新药物的使用经验。结合临床研究数据与和我们的应用经验来看，这一基于骨塑建的「双重作用」的生物制剂，在优化脊柱手术相关骨质疏松患者手术结局方面体现出很好的临床价值19-20。
李春海教授还结合了一例临床中较为典型的病例与大家分享。患者为一名79岁的绝经后女性，该患者平常身体很好，没有做抗骨质疏松方面的预防，有一天她就打个喷嚏，突然发生剧烈腰背疼痛，影响翻身和起床，来我院就医。影像学检查发现L1新发椎体压缩性骨折。经评估后选择了经皮椎体成形术（PVP）治疗。患者的骨密度检查，腰椎T值为-4.0，全髋T值为-3.3，提示这是一个极高骨折风险骨质疏松患者，且该患者既往未接受系统抗骨松治疗。根据我们的指南推荐了具有促骨形成作用的药物作为极高骨折风险患者的初始治疗选择。此外，考虑到患者骨密度非常低，且刚进行了PVP手术，需要促成骨的药物治疗改善骨密度与骨质量。罗莫索珠单抗具有“促进骨形成并抑制骨吸收”的双重作用，能够在不依赖破骨细胞先行吸收的情况下，在松质骨和皮质骨表面启动基于骨塑建的骨形成，改善骨微结构，从而提升骨强度，有助于降低术后新发椎体骨折风险。此外考虑到用药依从性。最终选择罗莫索珠单抗配合钙和VD的治疗方案。
治疗过程中，患者整体耐受性和依从性均良好。随访12个月时，复查结果显示，患者腰椎骨密度T值由-4提升至-3.3，改善约17.5.%；全髋骨密度T值由-3.3提升至-3.1，改善约6.1%，可以看到腰椎骨密度改善最为明显。此外，患者主诉腰背部疼痛缓解的同时，生活质量也得到了显著提升。术后影像学检查显示，骨水泥在椎体内分布良好，且活动度改善。同时，未见明显骨水泥相关并发症，未发现新的椎体压缩性骨折。
针对这类接受骨科手术的绝经后女性骨质疏松患者，以骨塑建为主、兼具促骨形成与抑制骨吸收作用的“双重作用”治疗策略，有助于系统性改善骨质量与骨强度，从而为脆弱的脊柱提供更可靠的力学支撑，并为优化脊柱手术的长期结局奠定坚实基础。
李春海 教授
中山大学孙逸仙纪念医院、骨外科
主任医师、现任外科教研室主任、骨科副主任
国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部脊柱外科学会委员
中国医师协会骨科分会脊柱内镜学组委员
中国康复医学会骨质疏松防治专业委员会常委
广东省医学会脊柱外科学分会前副主委
互联网智能脊柱学组组长
广东省康复医学会副会长
骨质疏松与相关疾病分会会长
广东省中西医结合学会骨伤专委会副主委
广东省骨科医师分会脊柱内镜学组副组长
广东省中西医结合学会骨伤专业委员会副主委
仅供医疗卫生专业人士查看，且不作为临床指导
病例内容来自专家个人临床经验，仅代表专家个人观点
本材料由安进制作
审批编号：SC-CHN-AMG785-00136
有效期至：2028-04-15 材料过期，视同作废
我要投稿
