直接口服抗凝剂（DOACs）的临床应用自2010年以来呈指数级增长，作为维生素K 拮抗剂的替代药品，主要用于需要口服全身抗凝的患者。DOAC 分为 Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。近期，美国心血管麻醉医师协会（SCA）联合美国胸外科医师学会（STS）联合发布了成人心脏手术患者直接口服抗凝剂的管理共识声明，涉及心脏手术前停用DOAC、DOAC的监测、手术后桥接治疗、逆转药物和恢复抗凝治疗。

对于肾功能不全（CrCl<50 mL/min）的患者，停用利伐沙班和阿哌沙班至少 3 天是合理的。对于严重肾功能不全（CrCl <30 mL/min）的患者，停用 Xa 抑制剂至少 4 天是合理的。对于肾功能不全的患者，达比加群停用至少 5 天是合理的，在权衡合并症以及拟定手术复杂程度影响特定术式的围术期出血风险与临时停用抗凝药所致血栓风险风险后，经医患共同决策，停用利伐沙班、阿哌沙班或达比加群超过 3-5 天可能是合理的。

不建议常规检测 DOAC 的浓度或影响。如果患者(1)需要紧急或急诊手术，无法遵守推荐的 DOAC 停药时间间隔，或(2)存在DOAC 水平升高的危险因素，如肾功能或肝功能不全，极端年龄或 BMI ，以及同时服用干扰 DOAC 代谢和消除的药物，则可以考虑检测 DOAC 浓度。DOAC水平<30 ng/mL 可能有助于指导停药的时间间隔。

不应进行常规桥接治疗，将增加出血的风险。对于房颤或血栓栓塞风险高 (1) DOAC 停药时间延长 4-6 天后或 (2) CHA2DS2-VASc 评分升高（＞ 7分 或 5-6分伴有近期卒中或短暂性脑缺血发作史）的患者可考虑使用肝素或低分子量肝素进行桥接治疗。

对于需要肝素抗凝进行体外循环下急诊心脏手术的患者，不建议使用安得塞奈（andexanet）。如果既往使用过 anddexanet ，则应采用多学科团队的方法进行体外循环抗凝治疗和体外循环后抗凝逆转策略。如果没有达到适当的抗凝，则存在肝素抵抗和潜在的静脉血栓形成的风险。

对于服用 DOAC 需要紧急/急诊心脏手术的患者 ，4F-PCC （25-50 IU/kg）可作为体外循环后明显出血的一线治疗。

对于非择期心脏手术患者，若其末次服用达比加群仍处于治疗药效窗口期内，可考虑将依达赛珠单抗（Idarucizumab）（5 g） 作为一线逆转治疗用药。若观察到达比加群药效反跳，可考虑在首次逆转给药后12～24 小时追加一剂依达赛珠单抗。

如果依达赛珠单抗（Idarucizumab）（5 g） 无法及时获取，对于最后一剂达比加群治疗窗口期内接受直接凝血酶抑制剂治疗的非择期心脏手术患者，可考虑使用 4F-PCC（50 IU/kg） 作为二线治疗方案。如果时间允许，在非择期心脏手术前，血液透析可以作为去除达比加群的一种选择。

建议心脏手术后恢复或开始 DOAC 治疗的时机，应采用团队协作、以患者为中心的模式全面评估影响出血与血栓风险的各项相关因素来确定。