作者：解放军陆军第73集团军医院骨科 朱天昊
半月板外突（ME）是指半月板稳定性的异常改变，包括生理性及病理性的改变，常见于盘状半月板、半月板撕裂、半月板移植、半月板部分切除术后及老年患者，最初提及ME的文献由Pagnani等发表，磁共振及关节镜下均证实半月板未在正常位置，且提出ME后关节软骨压力增加。既往数篇文章表明，半月板在膝关节中起稳定关节、缓冲压力、保护软骨营养的作用，而ME后将失去缓冲压力的作用，增加股胫软骨接触面积，造成软骨损伤，加速膝骨关节炎、骨髓病变的进展。ME的治疗初始主要为关节镜清理、股骨远端截骨以及半月板移植术，但长期研究却表明上述治疗方式存在适应证局限、疗效不佳、经济费用高等问题。大多数ME由后根撕裂伤引起，但近年来的研究均表明单纯的后根修复并不能治疗ME，故急需一种新技术治疗ME。2012年Koga等首次在文章中展示了ME的中央化技术，使用2枚锚钉将外突的半月板拉回至胫骨平台原位置。如今，关节镜下半月板中央化已发展为较成熟的术式，可以恢复半月板的功能，保护关节软骨，延缓骨关节炎的发生。本文将对中央化治疗ME的相关研究作一综述，以提高对该技术的认识。
半月板稳定结构的解剖
半月板的稳定结构主要包括半月板股骨韧带、半月板胫骨韧带、半月板腓骨韧带、半月板关节囊韧带、腘肌半月板束以及半月板根部结构。半月板股骨韧带及半月板胫骨韧带为固定半月板的重要结构。其中半月板股骨韧带仅存在于外侧半月板上，可分为两束，位于后交叉韧带前方的称为Humphrey韧带，Humphrey韧带止于外侧半月板后角及股骨内侧髁外侧面，低于后交叉韧带后内侧束止点，而位于后交叉韧带后方的称为Wrisberg韧带，此韧带止于外侧半月板后角及股骨内侧髁外侧面，高于后交叉韧带后内侧束止点，且该韧带存在一定的发生率及变异率，有时可表现为前外侧或前内侧韧带，起源于半月板前角，并止于髁间窝。内侧半月板则通过内侧副韧带深层分出的板股韧带与股骨相连，同时后斜韧带的中央臂也附着于内侧半月板。半月板胫骨韧带也叫冠状韧带，与半月板关节囊韧带在半月板周围有共同附着点，两者共同固定除前后角外的半月板，作为一个解剖单元共同活动，共同限制半月板的过度活动。其中半月板胫骨韧带是限制ME的最主要解剖结构，中央化治疗的原理就是通过内植物取代半月板胫骨韧带的功能。
半月板腓骨韧带仅存在于外侧半月板，首次描述由Zivanovic提及，发生率为78%。起自外侧半月板体部中后部下表面，位于腘肌腱前方，止于腓骨头上，在膝关节伸直及胫骨外旋时紧张，起增加半月板胫骨韧带强度、保护外侧半月板的作用。腘肌半月板束属于膝关节后外侧角区域，一般分为前下、后上两束，连接外侧半月板及腘窝，与腘肌腱联合运作，主要功能是在运动中突然改变方向时，限制胫骨内旋、半月板过度前向移位及卡压。首次由Cohn等于1979年提及。半月板根部结构由致密的中间纤维和周围的补充纤维构成，将半月板前后角与胫骨固定，内外侧半月板前角又由前半月板间韧带相连。根部结构通过将半月板固定在胫骨平台上，将轴向力转变为拉伸环向应力，减轻关节内压力，保护软骨，根部出现损伤后，轴向应力变成挤压力促使出现ME。
ME病因
结合上述半月板的解剖可以初步了解到ME的病因，半月板稳定结构的损伤如半月板股骨韧带、胫骨韧带、腓骨韧带损伤，或半月板根部损伤，此类外伤可导致ME的发生。半月板周围韧带的高应力及逐渐变薄，可使其逐渐失去对半月板的约束作用，使得半月板应力增加，导致其出现过度移位，最后发展为ME。刘新光等通过回顾性病例分析发现，半月板撕裂是ME相关危险因素，其中放射裂和复杂裂更容易产生ME。Choi等的回顾性研究发现半月板后根撕裂促进ME的发生，而Krych等则认为后根撕裂是由ME引起的，两者研究结果互相矛盾。但从Krych等的研究中可以发现，后根损伤与ME存在相互促进作用，两者相辅相成。此外，下肢力线不良、半月板移植术后、盘状半月板成形术后、高BMI等因素同样可引起ME。沈大惠等通过测量膝骨关节炎患者的相关参数发现，下肢力线不良可导致半月板应力增加，加重ME。半月板移植术中，移植物固定位置不佳、隧道位置不良、移植物尺寸过大等因素都是术后出现ME的相关危险因素。Matsuo等发现盘状半月板成形术后2周到6个月时间，ME程度逐渐增加。Zhang等则通过分析超重及肥胖女性膝骨关节炎与ME之间的关系发现，高BMI也是ME的危险因素。
ME诊断
ME大多需通过MRI诊断，最初是由Pagnani通过MRI观察到突出超过内侧胫骨平台内缘的内侧半月板，但未进行突出大小的测量以及定义病理性外突的阈值。其后由Miller等测量突出半月板的边缘至胫骨平台边缘的距离，该距离大于半月板宽度的25%定义为异常的外突的半月板。使用较为广泛的ME阈值由Costa等提出，研究认为，>3mm的ME与半月板退变、半月板撕裂尤其是复杂性撕裂显著相关。但Svensson等的一项回顾性MRI影像研究表明，4mm作为ME的阈值有着更好的敏感性及特异性，用来正确预测膝骨关节炎、骨髓病变、软骨损伤的效用更强。超声也可作为ME的诊断工具，超声因其便携、经济、不受金属伪影干扰的特性可用于ME的初筛以及随访过程中，同时还可以进行动态评估，评估平卧位及负重位下的ME程度变化，同时超声与MRI影像图片上定量测量的一致性也得到了验证，其灵敏度及特异度支持其作为ME的有效诊断工具。此外，Kenny等将膝关节X线片上的以下征象称为Fairbank征：股骨髁向下突出的前后脊、股骨关节面边缘半部普遍变平以及关节间隙变窄。并认为该征象可作为ME的间接征象。
ME的中央化治疗
生物力学 中央化治疗ME的生物力学研究，尚局限于使用猪的膝关节标本，缺乏相关的人类尸体研究。Ozeki等研究认为，ME可使半月板上的压力减少、胫骨平台上的压力增加，而中央化治疗后半月板上的压力甚至超过正常压力值，胫骨平台上的压力接近于正常，证实了中央化技术缓解症状、减缓膝骨关节炎的有效性。Kubota等也使用猪的膝关节得到了相似的生物力学结果，且不同中央化术后不同膝关节屈曲角度下都能得到满意的恢复结果。Kohno等则通过对比猪膝关节标本，半月板切除术后ME的不同中央化技术得出，双锚钉中央化治疗结合关节囊推进技术相比单锚钉中央化、双锚钉中央化具有更优的生物力学结果，能较好地恢复半月板功能，减少胫骨平台关节软骨的压力分布。而Daney等则首次使用人尸体的新鲜冰冻膝关节进行半月板后根损伤修复术后ME的相关生物力学研究，结果显示半月板后根损伤修复术合并中央化治疗能减少术后ME并恢复膝关节接触力学。
适应证及禁忌证 中央化治疗普遍适用于突出>3mm的ME，半月板撕裂尤其是后根撕裂合并ME，有症状的盘状半月板撕裂患者以及半月板移植术中行中央化治疗以预防术后ME。此外，中央化治疗也有其特殊适应证。Katagiri等认为胫骨高位截骨合并中央化治疗可增加关节腔宽度，延缓膝骨关节炎进展，推迟接受膝关节置换术的时间。An等的病例报告研究则提出骨软骨移植合并半月板中央化治疗ME导致的胫骨平台软骨损伤，可减少软骨损伤复发。而Nakamura等则认为外侧半月板较大缺损者行前交叉韧带重建合并中央化治疗有助于减少术后患膝旋转松弛。
相关技术 患者常规取平卧位，前外及前内入路常规探查后，取4字姿势，使用探钩推挤半月板超出胫骨平台边缘，证实存在ME，再于前外侧入路监视下建立额外的入路，位于外侧半月板近端及腘窝裂孔前方1cm，并经该入路置入2枚带线缝合锚钉，第2枚位于第1枚前方约1cm，尾线穿半月板及关节囊连接处，各自打结固定，恢复半月板位置。而内侧半月板的中央化治疗，需建立位于内侧半月板近端1cm以及股骨内侧髁前方的中内侧入路。此后，中央化治疗的技术不断改进，例如使用无结锚钉中央化以减少关节软骨磨损。Nakamura等则将技术进行了改进，同样使用2枚带线锚钉尾线穿过半月板及关节囊连接处，但仅各自留1根尾线相互打结固定，增大了骨与半月板接触面积，更有效地预防ME。
中央化结合后根修补 近年来，越来越多的研究发现单纯后根修补并不能解决ME，甚至术后ME逐渐加重，需结合中央化技术来改善其结果。旧观点认为，半月板后根撕裂将使原本膝关节内的轴向应力转为径向应力，使得半月板水平移动导致ME，但Krych等的研究则认为ME、半月板胫骨韧带损伤先于后根撕裂，故单纯后根修补并不能解决ME。Daney等的生物力学研究发现，解剖修复后根结合中央化治疗相比非解剖修复后根者膝关节压力更低，证实了该技术的生物力学优越性。Takase等则比较了后根修复手术前后ME的测量数值，发现全负重下术后ME较术前明显增加，提示单纯后根修补无法解决ME。Nakamura等通过双排锚钉修复后根、桥式联合关节囊中心化半月板，增加了后根的接触面积促进其愈合，加大半月板面积减少关节压力。Leafblad等通过经胫骨隧道修复后根结合中央化治疗后根撕裂合并ME，称该技术可尽可能恢复半月板功能，减缓膝关节炎进展。
中央化结合胫骨高位截骨 膝关节出现ME时，加速软骨损伤，增加关节压力，是膝骨关节炎的危险因素之一。同时，解剖-机械角、股骨远端机械轴外侧角、关节线相交角与膝骨关节炎患者的ME程度密切相关。故膝骨关节炎及ME通常同时出现，如此时伴有力线不齐时，联合中央化及胫骨高位截骨术综合治疗，可有效减轻关节压力，恢复关节高度。
中央化结合关节囊推进技术 关于该技术相关描述较少，主要适用于伴有半月板缺损的ME患者，该技术应首先使用磨钻磨除胫骨侧半月板旁骨赘，再使用骨锉松解半月板周围关节囊，胫骨平台上置2枚带线锚钉，尾线穿过松解的关节囊，将其打结固定于关节腔内形成半月板样结构，该结构可以改善半月板缺损的症状及功能，并可再生部分半月板样结构。
预后 目前中央化治疗预后相关研究较少，部分既往研究随访显示，在中央化治疗术后1~2年时间，ME宽度、关节间隙宽度得到显著恢复并维持，患者的功能评分及满意度均得到显著提高。综上所述，中央化治疗ME技术尚处于探索期，该技术虽操作简单，但仍未普及，研究文献以技术展示为主。目前生物力学研究数据较多来源于猪膝关节，尚需要大样本人膝关节解剖的相关生物力学研究数据支撑，以及多样本大数据的临床随访研究数据支持中央化治疗ME的可行性。
来源：中国矫形外科杂志2026年2月第34卷第4期
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