作者：山西医科大学第二医院骨科 乔少鹏
脊柱肿瘤分为原发性和转移性两大类，其中转移性脊柱肿瘤最为常见，近些年发病率呈现持续上升的态势。脊柱转移瘤一般会在原发性肿瘤被确诊后的1～2年出现，原发部位中以肺癌、乳腺癌以及前列腺癌最为常见。鉴于解剖位置的特殊性、肿瘤类型的多样性以及与其他脊柱疾病之间的相似性，脊柱肿瘤的评估在临床上会面临多种挑战。脊柱肿瘤评估系统适时出现，并且在分期、稳定性判断、神经功能以及生存期预测等方面有了一定的进展。精确评估肿瘤的解剖范围、生物学功能和预后状况，以及围手术期神经、肿瘤、机械和全身疾病（NOMS）决策框架和多学科团队（MDT）模式协同诊治，对于制定个体化的治疗方案有着决定性的意义，这与治疗效果以及患者生活质量相关。
脊柱肿瘤评估系统
基于局部解剖结构的评估 Enneking分期 最初应用于骨与软组织肿瘤的分期以及治疗决策，如今在脊柱肿瘤的决策里也开始拓展运用，按照肿瘤的生物学行为以及侵袭性特征，把肿瘤划分成良性（G0期）、低度恶性（G1期）以及高度恶性（G2期）这三个等级，并且结合局部侵袭范围（t0～t2期）和转移情况（m0～m1期）做综合评估。Enneking分期着重强调手术切除的完整性，如边缘阴性切除，这对脊柱肿瘤的预后很关键。研究显示，Enneking适当的手术切除和不适当的手术切除相比，提高了患者的生存率，还降低了局部复发风险。传统Enneking分期对一些复杂病例的预测能力存在局限，需要结合多模态评估。Wang等发现Enneking分期跟表观扩散系数（ADC）直方图分析一起使用，可为侵袭性脊柱肿瘤的复发风险提供增量预测价值。在脊柱脊索瘤中，结合原发肿瘤分子特征mirna构建个体化预后模型Mirscore，与Enneking系统相结合提高了预测结果的能力，这也许能为Enneking分期的优化提供帮助。随着MRI和Pet－CT等技术让肿瘤边界的界定能力得到提升，以及液体活检技术循环肿瘤Ｄna等指标的引入，为早期发现微转移给予了新的可能。基于这些发展，Enneking分期体系正从传统的解剖导向朝着生物学导向转变，整合多模态评估和分子标志物，有望提高分期精准度和治疗方案个体化程度。
Tomita分型 Tomita等创立了一种用于脊柱转移性肿瘤的七分类系统。该系统主要按照肿瘤在脊柱中的侵犯范围，囊括矢状面以及横断面的情况对病情给予评估，以此为治疗决策提供依据。随着影像技术不断发展，Tomita分类系统的应用得以优化，这些技术可更为精准地评估肿瘤的范围与性质，为分类提供更为可靠的数据支持。Ｂai等依据血管分布情况、椎体稳定性以及神经压迫程度提出了一种五分类系统：Ⅰ型肿瘤大多时候出现在椎体内；Ⅱ型肿瘤发生在横突、上下关节突以及椎弓根处；Ⅲ型指发生在棘突和椎板的恶性肿瘤；Ⅳ型分为Ⅳa和Ⅳｂ型，其中Ⅳa型结合了Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅳｂ型结合了Ⅱ、Ⅲ型；Ⅴ型为前三型同时出现并朝着不同方向扩散至椎管；这细化了脊柱转移性肿瘤的分类标准，为Tomita分类系统的优化提供了新的思路。
Weinstein－Boriani－Biagini分型（WBB分型） WBB分型把脊椎的横断面划分成12个呈放射状分布的区域以及5个纵向的层面，纵向层面是从椎旁组织一直延伸到硬膜，再结合纵向累及的脊椎节段，以此形成三维立体定位。此分期能明确肿瘤在空间中的定位以及扩展的范围，对受累节段的相邻关系加以分析，制定出精准的手术方案。在保证脊柱肿瘤可整体切除的前提下，尽可能地保护脊髓这一重要结构。不过WBB分型主要关注的是肿瘤的局部解剖情况，并没有完全达成肿瘤分期系统的所有目标，未来仍需要研究者们不断发展和优化。
基于脊柱稳定性及神经功能评估 脊柱不稳肿瘤评分（SINS） 脊柱肿瘤会引发机械性疼痛、脊髓受压、继发性瘫痪以及功能障碍等情况，对患者的生活质量以及生存状况造成影响。针对脊柱肿瘤进行手术时，除了了解肿瘤的性质以及患者预后之外，病变节段的稳定性评估对于手术规划有着非常重要的意义。SINS评分是脊柱肿瘤研究组在2010年依据当时所能获取的最佳文献并综合专家意见共识制定的。该评分系统通过疼痛、位置、骨病变质量、影像学排列、椎体塌陷以及脊柱后外侧元素受累这6个变量，对病变进行量化评分（0～18分）。根据评分病变被划分成稳定（0～6分）、潜在不稳定（7～12分）以及不稳定（13～18分）三类。Okai等发现，SINS评分为10～12分的患者，进行手术治疗的概率比评分在7～9分的患者要高；与其他肿瘤类型相比，肾细胞癌患者更倾向于选择手术治疗而非单纯放疗。这些数据说明，SINS评分系统在指导中间评分患者进行治疗选择时具有重要价值。Chen等把英文版SINS译成中文版SINS，通过跨文化改编与验证，使得中文版SINS在脊柱转移瘤患者当中拥有良好的信效度，便于不同人群比较以及跨国研究。另外，SINS评分与患者生存率的相关性也得到了探讨，但其预测能力与预后评分系统相比，并未显示出十分突出的相关性。在脊柱感染性疾病方面，SINS评分的应用也值得去探索。Sethy研究团队在SINS基础上针对脊柱结核开发出脊柱结核不稳定评分（Tsis，得出Tsis具有良好的反应性和高特异性，但该评分仍然需要大量前瞻性研究来验证和优化）。
美国脊髓损伤协会（Asia）分级 Asia体系主要是对脊髓损伤患者功能状态做系统评价，涉及运动功能以及感觉功能的恢复程度，运用五级分类标准，凭借量化关键肌群的肌力水平以及神经功能缺损程度，给临床诊疗术前评估、术后康复以及预后判断提供了规范化评估工具。Asia分级作为国际认可的脊髓损伤评估标准，在脊柱肿瘤患者的神经功能演变监测方面有关键参考价值。Hersh等的研究显示，在髓内肿瘤病例中，术前神经功能状态可作为术后30d内非计划性再入院的独立预测因子。Asia分级系统目前主要依靠主观性较强的神经功能检查，其评估结果容易受到检查者专业水平以及患者依从性等因素的干扰，未来研究可以考虑把影像学检查和电生理检测等多模态评估手段整合起来，提升该分类系统的评估效度与信度。
基于预期生存率和治疗结局评估 传统预测评分 改良Tokuhashi评分改良 Tokuhashi评分系统包含一般状况、骨转移灶数量、主要脏器转移情况、原发癌部位以及脊髓麻痹状态等6项影响预后的因素，相较于原始标准，对原发灶的评分范围从0～2分扩展到了0～5分，预后分类更为细致，以6个月和1年作为关键节点分为3类。近年来，患者的预后有了一定改善，修订后的Tokuhashi评分系统的原始标准对于当前治疗的适用性遭到了质疑，总分为7分和8分的患者的生存期不够精确。针对这一问题，Ii－numa等依靠回顾性分析85例接受脊柱手术的转移瘤患者的数据，提出新预后标准。短期组：预测生存期＜6个月；中期组：需重新评估治疗策略；长期组：预测生存期≥1年。一项随机对照研究指出，应考虑MDT模式的影响，将改良Tokuhashi评分系统与NOMS决策框架整合应用，可以为脊椎转移瘤患者提供更好的手术方法和术后放疗计划。
Tomita预后评分 Tomita预后评分是对原发肿瘤生物学行为、转移灶分布以及患者全身状况加以量化，并进行加权评分，据此将患者分成三组：2～3分的患者，建议实施广泛切除，以此来追求长期生存；4～5分的患者，适合进行姑息性减压或者稳定手术；6～10分的患者，推荐采用非手术保守治疗。Bauer等认为该系统成功区分了预后不良与良好的组别，却淡化了疼痛和瘫痪情况，缺少对即将瘫痪的特异性，而且过度着重手术治疗，忽视了保守治疗指征等问题。Tomita评分设计简便，且是以患者为中心的方法，这使其在临床决策里发挥了作用，还大多时候与Tokuhashi评分一同用于手术适应证的评估。另外在特定肿瘤亚型方面，研究者发现Tomita评分并不准确，比如对肺癌脊柱转移患者的预测准确性低至28％。因此，针对肺癌脊柱转移的新评估系统也在开发应用，可弥补Tomita评分的不足。
改良Bauer评分 Leithner等在Bauer评分基础上排除了病理骨折指标，确定了４个关键标准：（1）没有内脏转移；（2）单个骨骼转移；（3）不是原发性肺癌；（４）原发肿瘤是乳腺、肾脏、淋巴瘤或骨髓瘤。总分0～1分时，无手术指征；总分为2分时，建议进行后路姑息手术；总分3～４分时，建议采用前后联合入路的切除手术。在一项研究中，改良Bauer评分≥2分的患者在晚期随访时的Frankel评分高于评分＜2分的患者，这表明改良Bauer评分可以作为神经功能预后的预测指标之一。Ghori等加以改进，增添了术前行走状况以及血清白蛋白，对其未考虑整体健康状况和营养状况的局限性给予纠正；Goodwin等随后在161例患者的独立队列中验证了这一修改的准确性。
新型预测评分 新英格兰脊柱转移瘤预后评分（Nesms） Nesms是依据血清白蛋白水平、行走能力、改良Ｂauer评分这3个关键指标，并结合患者的原发肿瘤类型、内脏转移情况等因素，对预后评估做了细化。和其他传统评分系统相比，Nesms能准确预测脊柱转移瘤患者的1年生存率，其预测能力呈现出优越性。Mavritsakis等提出了一种将Nesms与改良Tokuhashi评分相结合的新型预后评分系统，综合考虑了影响预后更广泛的因素，呈现出更好的预测性能。未来研究可纳入更多分子标志物或影像学参数，运用人工智能AI和机器学习技术，把已建立评分系统中的关键参数整合到一个连贯模型里，以建立更个性化和精准的预后模型。
骨骼肿瘤研究组机器学习算法和列线图 骨骼肿瘤研究组开发的机器学习算法在时间验证过程中有着不错的表现，在预测患者术后90d以及1年生存率方面具有较高准确性。面对特定肿瘤类型模型间的预测性能存在不一致的情况，但该研究组机器学习算法和列线图仍呈现出最高预测性能，且在预测血液恶性肿瘤转移方面也有可接受的性能。通过整合临床、影像以及分子数据，骨骼肿瘤研究组的机器学习算法和列线图逐渐成为脊柱肿瘤个体化预后评估的核心工具。未来研究应当着重于提升模型泛化能力，并建立实时动态更新机制，以适应精准医学发展的需求。
治疗决策
NOMS决策框架 NOMS决策框架是脊柱转移瘤临床诊疗的关键决策体系，每5年会开展一次系统性修订，整合最新循证医学证据与前沿技术发展。该框架主要包含４个方面，分别是神经功能状态（N）、肿瘤学特征（O）、脊柱机械稳定性（M）以及全身系统状况（S）。其中神经功能评估根据临床表现和影像学特征评估患者脊髓病变的程度、神经根受损的情况等；肿瘤学特征是评估患者放疗敏感性以及全身化疗方案对局部病灶的控制效果。神经功能与肿瘤学特征的协同评估对脊柱肿瘤患者制定个性化治疗方案有着重要意义。在机械稳定性评估方面，主要运用SINS评分开展，用来判断是否需要手术介入治疗病理性骨折。作为诊疗决策的最终考虑因素，系统性评估着重于患者全身疾病状态以及合并症对治疗耐受性的影响，这对高龄或体质虚弱者格外关键，因为他们可能无法从激进的治疗方案中受益。
MDT模式 对于脊柱肿瘤患者，多学科团队模式主要由脊柱外科监督，协同肿瘤放射科、麻醉科、病理科、康复科等各专业实施诊疗计划。研究表明，多学科诊疗模式对于脊柱肿瘤脊髓压迫的患者在各个临床阶段都有关键意义。在脊髓压迫尚未发生时，放射科会同病理科借助影像引导下的活组织检查，共同完成原发肿瘤的鉴别诊断工作。放射肿瘤科与肿瘤科运用放疗、化疗等综合治疗方式，对原发或转移病灶进行局部控制，延缓骨相关事件的发展进程。脊柱外科团队可提前评估脊髓受压风险，制定预防性手术方案，覆盖目标节段的减压与固定等操作；当患者出现急性脊髓压迫或者病理性骨折时，脊柱外科应及时开展神经减压与脊柱稳定性重建手术，改善神经功能缺损症状并减轻癌性疼痛。在此关键治疗窗口期，各学科之间的高效协作十分关键。对于已经出现神经功能障碍或者瘫痪的病例，放射肿瘤科与肿瘤科要着重把控全身性疾病的进展，以此提升患者生存质量，脊柱外科依靠减压手术防止神经功能恶化，必要时还可取病理标本明确组织学诊断。康复医学团队利用系统化的物理治疗手段，可优化残余神经功能、提高患者自理能力的同时，又能有效预防深静脉血栓等长期卧床引发的并发症。mMDT整合各学科优势资源，构建系统化的诊疗决策体系，打破了学科之间的壁垒，为临床实践提供了高效的跨学科协作范例。
外科治疗
对于有转移性脊髓压迫症状或机械不稳定性的患者，可以进行外科手术治疗。手术的主要目的是彻底切除肿瘤组织或者减少瘤体组织，恢复脊柱的正常生理结构和重建稳定性，并配合后期放、化疗可以有效缓解肿瘤压迫、缓解和恢复神经功能，减轻转移病灶导致的局部疼痛以及控制肿瘤的进展。
开放手术 根治性手术 根治性手术主要包括整块椎体切除术（TES）和分块切除术。研究显示，TES可将病椎完整切除，联合3D技术打印的人工椎体重建脊柱稳定性，提升局部肿瘤控制率，降低复发风险。随着手术技术的发展，TES的操作方式持续优化，旋转－反转技术被应用于切除脊柱活动节段的巨大肿瘤，在保证肿瘤完整切除之时，最大程度地保护周围正常组织。Yang等创新开发了配备自制椎间钩刀的改良TES技术，该技术缩短了手术时间，减少了术中失血量，促进了患者术后神经功能恢复，改善了疼痛症状。颈椎肿瘤病例因要兼顾邻近节段动脉及神经根的保护，TES技术实施有明显局限性。依据脊柱转移瘤外科治疗指南建议，无法耐受或实施整块切除的病例可考虑采用经病灶的分块切除方案。Xiao等的临床研究表明，针对颈椎偏心性病灶实施保留单侧椎动脉与神经根的块状切除联合矢状面截骨技术，治疗效果良好。脊柱转移瘤根治性手术围手术期并发症风险较高，如切口感染、疼痛综合征、神经功能损害以及静脉血栓栓塞等，临床实践中需要MDT模式进行合作。
姑息性手术 对于脊柱转移性疾病的患者而言，分离手术在失血量、手术所需时间以及术后并发症等方面相较于分块椎体切除术更具优势。分离手术被认为是一种外科手术程序，其作用是在脊髓和肿瘤之间创造出间隙，让肿瘤成为立体定向放射外科的安全目标。对于那些因肿瘤压迫导致神经功能障碍的患者，分离手术可有效改善神经功能。gong等在针对接受手术和立体定向放射外科的患者展开研究时发现，术后硬膜外肿瘤与脊髓分离并保持＞3mm的最小距离，可实现可靠的局部肿瘤控制。针对硬膜外压迫或神经根压迫的患者，后路椎板切除减压术可缓解肿瘤对脊髓造成的压力，还可降低神经根损伤的风险，常用于脊髓减压的患者。在预后方面，分离手术与减压手术联合应用，借助局部控制和症状缓解，对延长患者生存期有一定的帮助。
微创手术 微创治疗对于那些并发症较多、预期寿命不长的患者而言是一种不错的选择。以射频消融术为例，该技术借助高频电流来产生热量，以此破坏肿瘤组织，在像骨样骨瘤这类良性肿瘤的治疗中效果突出，能有效减轻疼痛。针对转移性肿瘤患者或者骨质疏松患者，椎体成形术可迅速缓解疼痛，避免椎体塌陷，但对于那些椎体后壁以及椎弓根受累的患者，选择时要慎重。和传统开放手术相比，射频消融与椎体成形术展现出更为广阔的临床应用前景。最新的荟萃分析数据说明，射频消融联合椎体成形术在脊柱肿瘤治疗方面有明显优势，能提升临床疗效，为无法耐受开放手术的患者提供了可行的替代方案。此外，微创脊柱稳定术可以促使转移性脊柱肿瘤患者早日康复，预防病理性骨折，扩大手术适用范围，改善了传统开放手术高风险患者的治疗结局。
总结与展望
脊柱肿瘤评估系统已构建起多维框架，包含了解剖、功能、预后等多个维度的指标，如Enneking分期、Tomita评分以及SINS评分等，在指导手术切除范围、进行预后分析以及评估脊柱稳定性等方面有着关键作用。当下的评估系统仍旧存在一些局限性：对早期病灶的灵敏度不够，预后模型对新兴治疗的适应性不足，多学科数据整合未形成统一标准等。脊柱肿瘤评估系统未来的发展应围绕以下方向：（1）开发多模态动态监测体系，将循环肿瘤Ｄna负荷指数与影像组学特征相结合，提高早期微转移检测能力；（2）构建国内外多中心数据库，纳入生物参数、基因组数据以及长期随访信息，借助ai实现异质性数据的高效整合；（3）研发脊柱肿瘤特异性分子分型系统，为靶向治疗、免疫治疗等创新疗法提供精确的决策依据，提升预后预测模型的临床适用性。随着前沿技术与诊疗理念不断发展，脊柱肿瘤治疗正朝着个体化与精准化方向转变，有望改善患者的生存预后以及生活质量。
来源：实用骨科杂志2026年1月第32卷第1期
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