欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）在线发布了关于乳腺癌术前放射治疗的专家建议^[1]。（上）篇对该专家建议的研究背景、制定方法及核心研究结果进行了介绍。本次（下）篇将梳理 ESTRO 专家针对乳腺癌术前放疗提出的七大核心专题观点（含现有证据结论与未来研究方向），明确术前放疗当前的临床定位、应用边界与未来研究重点，为临床实践和临床试验设计提供具体的指导依据。

传送门：文献精读丨ESTRO关于乳腺癌术前放射治疗的建议：现状和未来展望（上）

►在乳腺癌的常规临床实践中，是否推荐使用术前放疗？

• 在大多数临床场景下，术前放疗应被视为一种研究性治疗。临床试验应平衡并评估该模式的风险/获益比。

• 尽可能让患者在前瞻性临床试验或观察性队列中接受治疗，以收集治疗和结局数据。对于全身治疗期间进展、疗效轻微或不适合PST的不可切除局部晚期乳腺癌，为达到降期和可切除目的，可考虑在临床试验方案外使用术前放疗。目前证据不足以针对术前放疗早期（前期）应用还是晚期（诱导化疗后）应用作出推荐。

►在设计临床试验时，是否存在推荐的优选术前放疗剂量？

基于现有数据无法就放疗剂量达成共识。剂量/分割方案的选择应考虑以下因素：

• 照射范围

• 治疗目标

• 是否需要达到术前消融剂量

• 是否计划进行术后放疗

• 是否联合系统治疗（如PST）或其他局部区域治疗（如热疗）

►聚焦术前放疗的临床试验应采用哪些研究终点指标？

乳腺癌术前放疗的临床试验应根据所评估的临床场景选用合适的研究终点：

• 若目标为改善高风险局部晚期肿瘤的结局，可考虑将提高病理缓解率、局部控制率和无病生存率作为主要研究终点。

• 若目标为促进即刻乳房重建，可考虑将术后并发症发生率、美容效果和生活质量作为主要研究终点。

• 若目标为改善美容效果，即通过使用术前推量或PBI，可考虑将耐受性和美容效果（同时维持局部控制）作为主要研究终点。

• 若目标为豁免手术，可考虑将病理缓解率、局部控制率和无病生存率作为主要研究终点。

►术前放疗策略是否更倾向于某一特定乳腺癌亚型？

• 现有证据不足以建议将临床试验聚焦于某一特定乳腺癌亚型。

• 在设计临床试验方案时，应根据不同乳腺癌亚型的自然病程及当前相关治疗模式，量身定制所研究的术前放疗类型。

• 研究方案应明确说明包括乳腺癌亚型在内的纳入标准。

►是否有证据支持某种优选放疗技术用于实施术前放疗？

• 实施术前放疗时，应根据研究目标确定放疗技术。

• 建议报告关于剂量适形性和均匀性标准的数据，以及关于图像引导和运动管理的详细信息。应报告并论证临床靶区（CTV）定义和CTV至计划靶区（PTV）边界。

• 应报告计划技术相关数据（可作为补充材料或独立“计划包”），以便未来根据临床试验结果实施术前放疗。

►未来的试验除了临床终点外，还应收集哪些额外数据？

• 患者报告结局，包括生活质量、美容效果、患者体验报告指标和患者报告结局。

• 足够大的数据集，用于卫生经济学和组织影响评估。

• 转化研究数据（如用于识别疗效和耐药生物标志物的影像学和组织学研究，以实现个性化放疗）。

►在临床试验背景下，哪些患者适合采用单纯的术前PBI而无需术后全乳放疗（WBI）？

• 对于低风险肿瘤患者，可根据ESTRO和ASTRO的术后PBI标准进行定义，考虑将其纳入术前PBI相关临床试验。

►术前PBI与手术之间是否有优选的时间间隔？

• 若无需缩小肿瘤/达到pCR目标，可考虑较短的术前PBI与手术间隔时间（例如4周）。

• 若以缩小肿瘤/达到pCR为目标，则应延长间隔，根据乳腺癌亚型不同，至少间隔8周至数月。

►术前PBI后延迟手术是否可被认为是安全的？

• 在将手术推迟数月进行的临床试验中，推荐进行间期影像学检查以排除肿瘤进展。

• 为降低早期复发风险，建议将既往穿刺针道包含在照射和/或切除范围内，且其处理应在方案中予以明确。

►与术前PBI相关的前哨淋巴结活检（SLNB）和辅助内分泌治疗可采用何种策略？

• 目前尚无足够证据推荐特定策略；然而，基于现有证据，SLN评估方式和内分泌治疗指征应在研究方案中予以定义和明确说明。

►评估该治疗策略推荐的最短随访时间是多久？

• 最短随访时间取决于试验的主要研究终点。然而，对于晚期不良事件，应考虑至少2-3年的随访。对于肿瘤学结局，鉴于该场景下的低风险特征，主要研究终点需要5年随访，最优情况下至少10年随访以供后续报告。

►哪些化疗方案可与术前放疗（WBI或SBRT）联合使用？

• 基于现有文献，在同步策略中使用紫杉醇或5-FU/卡培他滨作为放射增敏剂已有一些安全性和有效性数据。

►在临床试验背景下，何种情况下可考虑术前推量（并计划术后WBI）？

• 在临床试验背景下，当具备术后推量指征时（侵袭性亚型、年轻），可考虑术前推量，以期获得更好的美容效果和/或减少并发症。基于当前证据，对于术前推量尚无共识的剂量/分割方案。将临床前研究中的剂量转化应用于患者时必须谨慎。

• 基于有限的现有证据，术前肿瘤推量联合特定化疗和免疫治疗药物具备可行性与安全性。当治疗目标为免疫调节和/或提高pCR率时，研究者可考虑采用该联合方案。

►当术前放疗以免疫调节为目标时，应如何进行淋巴结管理？

• 当免疫调节是术前放疗的目标时，在腋窝后续处理策略已基于现有证据在方案中明确规定的前提下，试验研究者可考虑仅对原发肿瘤进行放疗，避开引流淋巴结。

►术前放疗是否会影响手术时的疗效评估，从而决定术后全身治疗？

• 关于术前放疗驱动的病理缓解的预后和预测价值，目前尚缺乏证据。因此，当对PST的病理缓解与后续辅助全身治疗的选择相关时，在试验方案中需要仔细评估在PST基础上增加术前放疗的风险/获益比。

►术前放疗与新型全身治疗联合是否安全？

• 术前放疗与免疫检查点抑制剂或PARP抑制剂的联合可能因潜在的协同效应导致副作用增加，应在进一步的临床试验中继续评估。关于在早期乳腺癌中将放疗与CDK4/6抑制剂治疗联合的安全性或有效性，同样需要更多数据。

►是否可进行术前放疗（WBI）以促进乳房切除术后的乳房重建？

• 为促进即刻乳房重建（包括假体植入重建）的术前放疗应在临床试验中开展探索。

►术前WBI与乳房重建之间是否有推荐的时间间隔？

• 现有证据不足以确定术前放疗与乳房重建之间的最佳间隔时间，这凸显了进一步研究的必要性。