一名22岁男性患者，体重指数（BMI）为28.37 kg/m²，既往无显著病史，突发晕厥并意识丧失，送至急诊科时已无脉搏及自主呼吸。据其同事描述，患者晕厥前曾感到不适。入院时，患者血压及血氧水平无法测及，心电图监测显示心率从60次/分下降至30次/分，急诊团队随即启动了高级心脏生命支持。

实验室检查示：入院20分钟后心肌肌钙蛋白I水平从0.35 ng/mL升至0.91 ng/mL（参考范围<0.17 ng/mL），N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）为6450 ng/L（参考范围<125 ng/L），D-二聚体升高至5.5 mg/L（参考范围<0.7 mg/L）。动脉血气分析提示严重酸中毒（pH 6.86），二氧化碳分压105 mmHg，氧分压17.4 mmHg，机械通气下血氧饱和度仍持续处于82%-88%。行12导联心电图检查如图1所示。

图1 入院时12导联心电图

导致图1心电图征象的潜在原因是什么？接下来你会怎么做？

心电图（图1）显示：心房颤动伴快速心室率（167次/分），不完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏，以及QTc间期延长。V1、V2及aVR导联可见QR型波群伴弓背向上型ST段抬高，下壁与前壁导联（V1至V4）出现镜像性ST段压低。此外，V1至V4导联及下壁导联可见T波倒置，且在心率增快时逐渐逆转。

鉴于右胸导联ST段抬高及心肌肌钙蛋白I水平升高，初步诊断为急性冠脉综合征（ACS）。然而患者无胸痛病史且无冠状动脉危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症）。图2部分心电图改变可能提示右心室劳损与功能障碍，包括V1导联QR型波群、不完全性右束支传导阻滞及前壁导联T波倒置。上述发现合并房颤，强调需立即在此血流动力学不稳定的年轻患者中鉴别急性肺栓塞（APE）。

APE伴ST段抬高较为罕见，通常源于右心室压力超负荷与扩张导致右心室缺血/梗死、交感神经过度兴奋、左心室输出量降低或反常性冠脉栓塞，这使得其与ACS的鉴别诊断极具挑战。III导联与V1导联同步T波倒置与APE密切相关（如图2所示），有助于鉴别APE与ACS，敏感性与特异性相对较高。

图2 入院时12导联心电图标注

APE筛查（图上）：心电图显示V1导联QR型波群、不完全性右束支传导阻滞及前壁导联T波倒置，提示右心室劳损与功能障碍。上述发现合并III导联与V1导联T波倒置，更倾向于APE诊断而非ACS。APE患者的风险分层（图下）：该患者Daniel评分>5分（具体为13分，详见图3），合并aVR导联ST段抬高及房颤，提示循环休克与死亡风险增加。

急诊超声心动图显示右心房和右心室肿大，肺动脉压力升高至45mmHg。但四肢血流正常。综合心电图、超声心动图结果、D-二聚体升高及低氧血症，APE似为最可能诊断。

除快速筛查疑似APE患者外，心电图在初始风险分层中至关重要，可推动更积极方案，并缩短血管内溶栓时间。12导联心电图通过Daniel评分系统评估肺栓塞严重程度（图3），该系统对心电图组分赋分以预测肺栓塞患者的肺动脉压。Shopp等人的研究表明，Daniel评分＞5分合并aVR导联ST段抬高及房颤，与APE患者循环休克及死亡风险增加相关。本例患者评分为13分，合并aVR导联ST段抬高及房颤（图2、3），提示病情危重。

图3 该年轻患者入院时12导联心电图的Daniel评分

入院时12导联心电图Daniel评分为13分（房颤伴快速心室率、不完全性右束支传导阻滞、V1–V4及III导联T波倒置），高度提示重度肺动脉高压。

经对症支持治疗后，患者立即接受50 mg重组组织型纤溶酶原激活剂行经验性溶栓治疗。支气管镜检查示大气道无梗阻，但计算机断层扫描（CT）血管造影显示双侧肺动脉分支多发栓塞。溶栓后6小时，患者血流动力学稳定，转至重症监护室继续支持治疗。

入院10小时后复查心电图（图4A）显示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞及ST段抬高消失，下壁导联T波深倒置消失。入院26小时后复查心电图（图4B）提示V1至V4导联T波深倒置逐渐消失。

图4 重症监护室获取的12导联心电图

A 入院10小时后复查心电图显示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞及ST段抬高消失，下壁导联T波深倒置消失。B 入院26小时后复查心电图提示前壁导联T波深倒置逐渐消失。

该患者无明确血栓形成风险因素（如高龄、制动、手术、药物），行血栓形成倾向检测。结果显示蛋白C及蛋白S活性正常，但V因子与VIII因子升高，提示蛋白C缺乏。基因检测证实蛋白C基因存在杂合性p.Lys193del变异。门诊随访6个月后，患者终身华法林治疗下病情稳定。

APE的诊断在临床实践中往往充满挑战，尤其当其心电图表现与ACS高度相似时。本病例中，一名年轻患者突发晕厥，心电图呈现V1、V2和aVR导联的ST段抬高，伴有心肌肌钙蛋白I的升高，这些发现通常指向ACS。然而，随着病程进展，进一步的诊断性检查排除了ACS，并最终确诊为APE。

本病例报告强调了在年轻患者中，当心电图出现ST段抬高并伴有心肌酶升高时，APE作为ACS的潜在鉴别诊断的重要性。该病例提示临床医生在急诊情境下，应警惕心电图的ACS样表现可能掩盖APE的真实诊断，尤其在缺乏传统冠脉风险因素的年轻患者中。心电图在APE的快速筛查和风险分层中发挥着关键作用，特别是Daniel评分系统以及aVR导联ST段抬高和心房颤动的组合，能够有效预测患者的预后风险。早期识别和及时给予溶栓治疗，对于改善患者血流动力学状态和临床预后至关重要。

信源：

[1]Xi Huang, Yubin Zhang , Ren Yan. Malignant ST-Segment–Elevation in a Young Man With Syncope: Important Clues Hidden in Diagnostic Traps. Circulation. 2025;151:574–577. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073499

[2]Long B, Long DA, Tannenbaum L, Koyfman A. An emergency medicine approach to troponin elevation due to causes other than occlusion myocardial infarction., 2020-05-01