• 固有型：由药物或其代谢产物对肝脏的直接毒性造成，与剂量相关，达到一定剂量阈值或暴露水平的个体可发生肝损伤，具有可预测的特点。

• 特异质型：仅在暴露该药物的少数人群发生，通常被认为与药物剂量无关，且无法根据已知的药理作用预测，其发生主要与独特的宿主特征相关，如代谢特异质和免疫特异质。

• 间接型：因为某些药物通过改变或加剧先前存在的肝脏疾病（如慢性病毒性肝炎或脂肪肝），或通过改变患者的免疫系统状态而间接导致的肝损伤，常见于新型免疫调节药物。

根据丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）和R值将DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。R＝[ALT实测值/ALT的正常值上限（ULN）]（/ALP实测值/ALP的ULN）。

• 肝细胞损伤型DILI的主要表现为肝细胞损伤，且ALT≥3×ULN、R≥5；

• 胆汁淤积型DILI主要表现为胆汁分泌和流动障碍，且ALP≥2×ULN、R≤2；

• 混合型肝损伤兼具二者特征，且ALT≥3×ULN、ALP≥2×ULN、2＜R＜5。

DILI的临床表型包括急性、亚急性、慢性肝损伤和其他特殊表型（表1）。

表1 DILI的临床表型

DILI的致病药物谱在不同地区具有高度异质性，亚洲地区最常见的药物类别是抗结核药物（26.6%）、草药和替代药物（25.3%）以及抗生素（15.7%），而欧美地区则是抗生素（34.9%）、心血管药物（17.3%）和非甾体抗炎药（12.5%）。近期发布的《肝损伤药物目录及合理用药专家共识》共纳入何首乌、麻黄等12种中药（表2），胺碘酮、阿托伐他汀等151种西药（表3）。

表2 导致DILI的药物目录及合理用药信息（中药部分）

DBil：直接胆红素；^a：基于生物化学异常模式的DILI分型中占比更大者。

表3 导致DILI的药物目录（西药部分）

➢其他导致肝损伤的药物可于肝损伤专业网站查询

• LiverTox（https：//livertox.nih.gov）

• Hepatox（https：//www.hepatox.org/）

目前DILI的诊断基于详细的病史采集、临床症状和体征、血清生物化学指标、影像学和组织学等排他性策略。通常DILI的发生与患者6个月内接触一种或多种可疑药物相关，起病时可仅有生化指标改变，也可出现乏力、纳差、腹胀等非特异性消化道症状，伴或不伴皮肤巩膜黄染、瘙痒等表现，严重者还可合并凝血功能障碍、腹水及肝性脑病等相关并发症。

表4 用于DILI诊断的常用检查

CMV巨细胞病毒；HSV单纯疱疹病毒；EBVEB病毒；MRCP磁共振胰胆管造影；ERCP内镜下逆行胰胆管造影术；HAV甲型肝炎病毒；IgM免疫球蛋白M；HBsAg乙型肝炎表面抗原；抗‑HBc乙型肝炎核心抗体；HBV乙型肝炎病毒；DNA脱氧核糖核酸；HCV丙型肝炎病毒；RNA核糖核酸；HEV戊型肝炎病毒；IgG免疫球蛋白G；IgA免疫球蛋白A；MCV平均红细胞容积

诊断急性DILI需满足下述标准之一：（1）ALT≥5×ULN；（2）ALP≥2×ULN；（3）ALT≥3×ULN同时TBiL≥2×ULN。对于慢性DILI，药物导致的慢性肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化或门静脉高压等的实验室、影像学和组织学证据是其诊断依据。长期、反复肝酶水平轻度升高的患者，在排除其他病因后，应警惕药物导致慢性DILI的可能性。因果关系评估可对DILI疑似患者进行结构化、标准化的评估，是界定肝损伤是否由药物引起，建立DILI诊断的关键。

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