一名53 岁女性，有桥本甲状腺炎病史，2004年因进行性呼吸困难加重就诊。1年前，她在海拔1600米处出现急性呼吸窘迫。当时，计算机断层扫描（CT）排除了肺栓塞，但CT显示磨玻璃样改变；胸片提示肺淤血伴血流再分布；超声心动图显示射血分数正常（58%）；右心导管检查（RHC）测得肺动脉收缩压（PASP）为81 mmHg，肺动脉楔压（PAWP）正常（8 mmHg），符合肺动脉高压（PAH）诊断。

患者经利尿治疗后出院，但仍存在持续性动脉低氧血症。随后数月内呼吸困难及乏力进行性加重，开始持续吸氧，并予西地那非25 mg 每日4次。本次就诊前2周，因症状加重，西地那非剂量增至50 mg 每日4次。其他用药包括呋塞米与地高辛。就诊时患者呼吸困难已十分严重，仅能步行半个街区，无法工作。患者无吸烟史、食欲抑制剂使用史，无动物、环境或职业暴露史。

体格检查：

体温 35.8 ℃，吸氧2 L/min情况下脉搏血氧饱和度78%，心率105 次/分，血压110/70 mmHg，体重指数（BMI）23.9 kg/m²。心脏检查示：颈静脉充盈至12 cm，伴显著V波，心律规整；胸骨左缘可闻及2级全收缩期杂音；双下肢水肿至小腿中段。

辅助检查：

N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平为 1070 pg/mL。心电图示窦性心动过速，右心房扩大，右心室肥厚，以及前外侧壁及下壁导联T波倒置。超声心动图示右心室与右心房显著扩大，伴重度右心室收缩功能不全，估测右心室收缩压88 mmHg，左心室偏小呈“D”字形，存在卵圆孔未闭（PFO）伴右向左分流。

胸片示肺血管淤血，伴双侧混合性间质/肺泡浸润影（图1A）。胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃样改变，小叶间隔增厚以下肺最为显著，纵隔淋巴结散在肿大（图1C）。

图1 影像学检查

A 启用依前列醇前胸部X线片：显示广泛双侧间质浸润影；B 启用依前列醇后胸部X线片：显示肺水肿显著恶化；C 胸部CT（肺下野层面）：双肺弥漫性磨玻璃样变，小叶间隔增厚（以下肺野为著，红色箭头示），双肺散在小叶中心性磨玻璃结节影。

入院后评估：

患者入院接受移植评估及PHC检查（包括经卵圆孔未闭进入左心房）。在呼吸室内空气状态下，患者存在严重动脉低氧血症，外周动脉血氧饱和度为41%，左心房饱和度为33%。肺动脉饱和度为16%，心输出量为4.9 L/min。肺动脉压力为107/42 mmHg（平均63 mmHg），肺血管阻力为 11.8 Wood 单位。右心房压力为18 mmHg，PAWP为10 mmHg，左心房压力为5 mmHg（图2）。给予100%纯氧吸入后，左心房血氧饱和度升至65%。随后逐步增加依前列醇剂量至 7.5 ng・kg⁻¹・min⁻¹，并联合100%纯氧吸入，左心房血氧饱和度进一步改善至83%。平均肺动脉压力仍为68 mmHg，左心房压力及心输出量无变化（分别为5 mmHg和4.9 L/min）。给药前肺动脉闭塞波形显示压力向PAWP缓慢衰减（图2）。肺动脉及右心室注射震荡生理盐水，未发现肺内右向左分流；但于右心房注射震荡生理盐水时，房间隔水平可见中度右向左分流。

图2 启用依前列醇前后血流动力学变化

A 启用前肺动脉球囊封堵时压力波形：显示向PAWP的缓慢压力衰减；B 启用前同步记录的PAWP与左房压力；C 启用依前列醇前后血流动力学参数对比。

注：PAP=肺动脉压，PCWP=肺毛细血管楔压，PVR=肺血管阻力

诊断：

根据临床、影像学及血流动力学检查结果，患者确诊为肺静脉闭塞病（PVOD），并被列入心肺联合移植1A级等待名单。

治疗及结局：

依前列醇以1ng·kg⁻¹·min⁻¹ 剂量起始，随后滴定加量至6 ng·kg⁻¹·min⁻¹。数日后，患者出现低氧血症及肺水肿加重（图1B），转入重症监护室，停用依前列醇并给予利尿剂治疗。患者出现发热，予以广谱抗生素联合吸入一氧化氮治疗。动脉低氧血症进一步加重，患者出现肾功能衰竭需行透析治疗，并发生休克，最终死亡。

后续尸检：

尸检显示右心室显著肥厚，左心室形态正常（图3A）。肺组织病理学检查可见肺小静脉及静脉内存在机化再通的血栓及内膜纤维化，此为PVOD的特征性表现（图3B–3F）。慢性毛细血管后性PAH的特征包括小叶间隔显著增厚伴纤维化、肺泡毛细血管增厚及毛细血管充血。急性肺损伤表现为双侧弥漫性肺泡损伤，伴严重肺淤血、显著水肿及毛细血管出血，肺泡腔内可见大量红细胞。

图3 大体及组织病理学表现

A 心室中段短轴切面心脏标本显示：右心室游离壁显著增厚，左心室壁厚度正常，室间隔变平，致左心室呈D形（正常应为圆形）。上述改变提示慢性右心室压力负荷过重。B 正常肺实质对照：肺泡毛细血管结构完整，肺泡隔菲薄，气腔均匀，无充血、出血或炎性浸润（供D-F病理对照参考）。C 肺小静脉内机化再通血栓（箭示）——肺静脉闭塞病特征性组织病理学改变。D 肺泡毛细血管显著淤血（箭示）伴大量肺泡内含铁血黄素细胞（*示），反映毛细血管后肺动脉高压继发慢性静脉淤血。E 小叶间隔纤维性增厚（黑箭示），间隔静脉内膜增生（箭头示），肺泡毛细血管隔增厚（红箭示），邻近小叶间隔处见肺泡内出血（*示），提示静脉流出道阻塞背景下血管扩张治疗引发的毛细血管应力衰竭。F 弥漫性肺泡损伤：肺泡结构破坏，肺泡腔内蛋白性液体积聚（箭头示），大量红细胞外溢（*示），透明膜形成（箭示）及中性/单核细胞浸润，符合PVOD患者血管扩张治疗诱发毛细血管应力衰竭后继发急性肺损伤。（B、D-F采用苏木精-伊红染色；C采用Verhoeff–van Gieson弹力纤维染色）

PVOD是一种罕见且进展迅速的PAH亚型，其特征为肺小静脉和微小静脉发生纤维化闭塞。由于其临床表现与PAH存在重叠，诊断颇具挑战性；但鉴于其预后差、病程进展快且治疗选择有限，早期识别至关重要。

本例患者表现为进行性呼吸困难、重度低氧血症、发绀及右心衰竭体征。尽管PCWP偏低，仍出现肺水肿，这一关键临床线索提示为PVOD而非PAH。肺一氧化碳弥散量（DLCO）显著降低是PVOD的典型表现，但本例未行此项检测。

高分辨率胸部CT显示小叶间隔增厚、磨玻璃样改变及中心小叶结节的典型三联征，进一步支持该诊断。RHC结果通常提示重度毛细血管前性PAH，但通过观察闭塞波形发现，尽管左心房压力正常，因小静脉阻力升高，仍存在肺毛细血管高压，符合PVOD的病理生理特征。左心疾病所致PAH也可累及肺静脉，并使闭塞波形衰减速度减慢，但其程度通常不及 PVOD。需注意，左心疾病相关PAH的PAWP通常升高，而PVOD患者该指标多为正常。

本例的关键要点在于，启动依前列醇治疗后，肺水肿显著加重。尽管前列环素类似物可能诱发PVOD患者出现危及生命的肺水肿，但此类药物仍被用于患者移植前的过渡治疗。考虑到患者初始接受依前列醇治疗后气体交换功能出现急性改善，且受限于当时ECMO尚未普及，缺乏其他短期治疗选择，因此该方案被认为是当时对患者而言的最佳选择。

尸检结果证实了PVOD的诊断，可见肺小静脉广泛纤维化与闭塞，同时存在弥漫性肺泡损伤。本病例提示，对于存在重度毛细血管前性PAH、与病情不符的重度低氧血症，以及在血管扩张剂治疗后出现肺水肿的患者，临床需高度警惕PVOD的可能，并应尽快转诊至具备PAH诊疗经验及肺移植能力的中心。

PVOD的诊断仍具挑战性，其治疗选择有限且预后不良，原因在于该病累及静脉的肺血管病变程度远重于毛细血管与动脉。建立多学科协作（包括呼吸科、心内科及放射科医师等）模式对早期识别与诊疗至关重要。充分认识PVOD的临床、影像学及血流动力学特征，对于避免医源性损害、优化患者预后至关重要。

信源：[1]Tada A, Fayyaz AU, Reddy YNV, Redfield MM, Borlaug BA. Rapidly Progressive Pulmonary Hypertension: Importance of Vascular Disease Distribution. Circulation. 2026 Jan 27;153(4):285-289. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078277. Epub 2026 Jan 26. PMID: 41587267; PMCID: PMC12841885.