首先需要明确核心诊断目标，区分主要组织学亚型。原发肺癌病理诊断，形态学是基础。实际诊断中首先要从形态上进行非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的初步鉴别，然后是NSCLC范畴下各种病理类型的鉴别。如果NSCLC有典型的腺癌形态，如贴壁、腺泡、乳头、微乳头结构，或者典型的鳞癌特征，如角化珠、细胞间桥等，可以直接诊断腺癌和鳞癌，一般不推荐做免疫组化标记物进行鉴别。然而，当NSCLC是实性生长方式，分化相对较差，又没有明显的神经内分泌形态特征，那么一般需要进一步行标记物检测辅助腺癌和鳞癌病理类型的鉴别。这里强调腺癌、鳞癌的一线鉴别诊断标记物分别是TTF-1和P40，二线标记物是NapsinA和P63、CK5/6等，二线标记物不能单独作为腺癌和鳞癌诊断的标记物。在了解诊断标记物的同时，还要了解相同标记物不同克隆号的阳性cutoff值：TTF-1常用克隆号有SPT24和8G7G3/1，其中SPT24克隆号敏感性较高，但特异性相对较差，因此SPT24克隆号TTF-1抗体的阳性cutoff值为50%，也就是说无论活检还是手术切除样本，SPT24克隆号染色时，至少有一半的肿瘤细胞阳性才能确认为TTF-1阳性，此时腺癌诊断才更可靠。8G7G3/1克隆号特异性更好，因此推荐cutoff值为1%。另外，SPT24克隆号的特异性差还表现在少数低分化鳞状细胞癌会弱表达，但8G7G3/1在鳞癌几乎无表达。这里还要纠正一个常见误区：CK7不是肺腺癌诊断的特异性标记物，仅有CK7阳性是不能支持腺癌诊断的，同时CK7也不能区分腺癌和间皮瘤。

此外，指导精准诊疗决策相关标记物的检测在肺癌精准诊断中占据着越来越重要的地位。随着分子生物学技术和抗肿瘤药物的持续发展，越来越多与肿瘤发生、发展和指导治疗相关的分子标记物被识别和验证，用于指导精准治疗决策，显著改善了患者预后。针对ALK基因重排的靶向治疗无疑是当下最成功的代表，晚期患者中位无进展生存期（PFS）超过5年，甚至有望达10年^[2]。因此对ALK阳性肺癌的精准病理诊断是患者获得精准治疗及长期生存的关键。ALK(D5F3)和ALK(1A4)是免疫组化法用于ALK基因融合检测的优选方法，更易于基层病理科推广和开展，其中ALK(D5F3)方法是获得国家药品监督管理局（NMPA）批准的靶向治疗伴随诊断方法，也就是使用该方法进行检测，一经病理医生报告阳性，即可指导临床使用相关靶向药物。因此，病理医生需要高度重视对检测结果的准确判读。这里要强调对ALK(D5F3)非阳即阴的二元判读方法仅适用于肺腺癌，其它肺癌病理类型若出现ALK(D5F3)阳性着色时，需使用FISH/RT-PCR/NGS等NMPA批准的伴随诊断方法进一步验证。

首先是神经内分泌肿瘤的诊断。神经内分泌肿瘤是具有神经内分泌分化特性并可表达相应标记物的一类肿瘤。共识强烈推荐，对于具有神经内分泌形态学的上皮性肿瘤，需进行神经内分泌相关免疫组化标记物（CgA、Syn、CD56和/或INSM1）检测证实，而对于形态学不提示神经内分泌分化的肿瘤，则不宜进行神经内分泌相关免疫组化标记物检测。在常用的神经内分泌标记物中，CgA特异性高，但敏感性相对低；Syn与INSM1敏感性高，但特异性稍差；CD56敏感最高，但特异性也最差。当Syn、CgA和CD56均呈阴性且排除了其他小圆细胞肿瘤时，可使用POU2F3、INSM1等标记物辅助诊断是否为SCLC，但是目前抗体的可及性可能不如一线标记物，可以在报告里予以提示。此外，其它标记物Ki-67在典型类癌中通常＜5%，不典型类癌中常＜30%，而高级别神经内分泌癌一般＞30%。在活检标本中，Ki-67、Rb1和P53有助于区分类癌与高级别神经内分泌癌，高级别神经内分泌癌常会同时出现Rb1核表达缺失与P53表达缺失或弥漫强阳性。

其次是肺部涎腺型肿瘤的诊断。肺部涎腺肿瘤是非常少见的，其免疫组化表型与发生于其他部位的涎腺肿瘤相同，通过免疫组化可起到鉴别诊断的作用。玻璃样变透明细胞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌等涎腺肿瘤常表达的P63、P40、CK5/6，与肺鳞状细胞癌存在交叉，应注意避免误诊。此外，分子检测已成为诊断肺涎腺型肿瘤的重要手段，共识推荐对于形态学诊断存在困难的病例应注意节约样本，留存足够的组织进行分子（如EWSR1、MAML2或MYB融合基因等）检测以辅助鉴别诊断。

其它更少见原发肺肿瘤的鉴别可使用基底细胞标记物如P40、P63及CK5/6，有助于鉴别具有双层结构的细支气管腺瘤；肺NUT癌表达NUT蛋白，当＞50%的肿瘤细胞表达NUT蛋白时具有诊断价值，NUT癌亦可表达角蛋白及基底细胞标记物（P40、P63及CK5/6），P63敏感性高于P40；胸部SMARCA4缺失性未分化肿瘤的免疫组化指标为BRG1。

在肿瘤病理诊断，特别是肺癌诊断中，质量控制与诊断准确性是贯穿全程的核心要素。诊断的质量控制可概括为“准”与“全”两大原则。“准”是诊断的根本要求，确保结果的精确性。对于基层单位，在肺癌活检样本诊断中实现“准”尤为关键，这涉及明确诊断的层次、规范样本类型的选择、免疫组化指标应用的推荐、以及包括活检取材的条块数量等具体的质控细节，这些流程均经过专家团队严谨讨论在共识中形成了明确的指导性建议，旨在确保基层诊断达到基本的准确性标准。而对于手术切除样本，除“准”之外，还必须做到“全”，即病理信息必须全面满足术后病理分期的需求，这对临床后续治疗至关重要。为此，共识特别提供了结构化的术后病理诊断报告模板，在保证诊断准确的前提下，强制涵盖所有关键信息，以支撑临床分期和治疗决策。

在质控方面，基层医院需额外重视分子病理检测的质控环节。虽然许多基层单位尚不具备分子检测能力，但这绝非免除质控要求的理由，反而需要更严格地执行检测前质控，这包括确保外送样本具备合格的核酸质量、足够的肿瘤含量、以及在样本处理与保存过程中的恰当保护，为后续送至上级机构的检测提供可靠基础。对于有能力开展分子检测的单位，则必须实施涵盖检测前、中、后的完整室内质控体系，并与常规分子质控匹配，共识对此也进行了详细的描述并给予了全面的推荐意见。综上所述，无论针对诊断环节本身还是分子检测，质控与质量保障的理念和要求已深度融入共识内容的方方面面，是提升肺癌病理诊断整体水平的关键支撑。

当前我国基层肺癌病理诊断领域确实面临一些瓶颈问题，主要体现在“软件”（人员能力）和“硬件”（技术平台）两个方面，这些不足直接影响了服务质量并带来了患者的不满意反馈。在“硬件”方面，令人欣慰的是，得益于国家分级诊疗政策的推行和密集型医联体建设的深化，各级政府在医疗平台基础设施建设上投入巨大，使得包括病理科在内的许多县域及市域级医院的空间和设备条件已显著改善。然而，仍有相当一部分基层医疗机构，甚至是省级医院病理科的基础设施和技术平台仍存在明显不足，如免疫组化自动化平台尚未实现全面普及，亟待升级。“硬件”设施的完善是提升整体医疗诊断能力不可或缺的关键支撑，这需要病理科行业、医疗机构、政策制定及行政管理等多方面协同努力。

与此同时，“硬件”条件的改善必须辅以“软件”能力的同步提升，即加强病理人员的专业培训和诊断“硬功夫”。当前网络教育资源丰富但质量参差不齐，因此亟需选择信任度高、技术能力与质量有保障的专业培训平台，持续开展高质量的继续教育，以系统性提升诊断人员的核心软实力，这项工作需要长期投入并为之付出巨大努力。目前，各级协会、行业专家以及相关机构已积极行动，加大组织力度，在边远地区和基层单位广泛开展讲座、培训等活动。本共识的制定，正是希望在此过程中，为区域协作和基层医疗专业培训贡献一份力量，助力指导基层肺癌病理诊断能力的全面提升。