病例分享

病例介绍：患者中年女性，因突发上腹部疼痛入院，既往有慢性胃炎病史多年，长期口服PPI治疗。入院查血生化提示Tbil、Dbil、AKP、GGT均有不同程度升高。CT提示部分肝内胆管扩张积气。

影像分析及手术规划：Mrcp提示肝内胆管积气，胆总管多发结石。胆囊胆管积气在临床并不常见，若排除Ercp史、Oddis括约肌松弛或外伤等原因，多为胆囊和临近胃肠道系统形成内瘘所致，胆囊十二指肠瘘较为常见。仔细阅片，发现胆囊体部与十二指肠球部之间的瘘管。我们计划实施胆囊十二指肠瘘切除术、胆总管探查取石一期缝合术。

手术进程顺利，确切切除瘘管，探查胆总管并取尽结石一期缝合，患者目前已康复出院。

一、胆囊十二指肠瘘特点：胆囊十二指肠瘘是胆内瘘的常见形式，是胆道系统与临近胃肠道之间形成的病理性通道，约占胆肠内瘘的80%，多发生在胆囊底体部与十二指肠球部。常见原因是胆系疾病，其次是消化道溃疡，病程中有急慢性胆囊炎病史，结石反复摩擦胆囊壁或结石嵌顿于胆囊颈部，造成胆囊壁缺血、坏疽，穿透十二指肠壁形成内瘘。当结石>2.5cm并进入肠管后，部分患者可出现肠梗阻，结石嵌顿部位常见于回肠、其次为空肠结肠。

二、影像学特点：胆囊十二指肠瘘临床表现无特异性，术前确诊率低，大部分在术中发现。超声可发现胆囊或胆管积气、胆囊萎缩、胆囊壁增厚、胆囊十二指肠粘连等征象；CT及增强可发现肝内外胆管及胆囊积气，胆囊周围炎等间接征象，还可发现内瘘瘘管存在，还可显示肠道内结石影。胃镜可发现十二指肠瘘口，本例术前胃镜就发现了十二指肠球部的瘘口。

三、手术心得：笔者近几年做过7例腹腔镜胆囊十二指肠瘘手术，大部分在术中发现，均在腔镜下完成，暂未遇见胆石性肠梗阻的情况。胆囊十二指肠瘘手术治疗原则是切除胆囊、切断瘘管、修补瘘口、取尽结石。

1.瘘管“孤立化”：初步确定瘘管部位后，我会以瘘管为中心，从周围到中心，分离瘘管周围粘连，使瘘管完全裸化，从瘘管的背侧以大号75°直线钳通过，插入切缝后，将胆囊和十二指肠往头侧及足侧充分牵拉，再进行夹闭压榨切割，避免造成术后十二指肠狭窄；

2.逆行性切除：胆肠内瘘患者往往炎症反复发作，致密粘连，解剖不清，应避免盲目强行分离，造成肠管或胆管损伤。此时可逆行性切除使胆囊完全游离于胆囊床，必要时切开胆囊底部，探查瘘口位置及胆囊与胆管的位置关系，确保手术安全。

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