作者：谢诗，伍琼芳，南昌大学第一附属医院生殖医学科

扳机（triggering）是控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）中的重要环节，扳机时机与方法选择直接影响卵母细胞成熟度、获卵率及胚胎质量，与妊娠结局及治疗安全性密切相关。如何更加精准地把握扳机时机，合理地选择药物和剂量，选取最佳取卵时间点，最大化地实现单周期获卵数与优质胚胎率，降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）风险并获得满意的妊娠结局是临床关注重点。本文旨在探讨COS周期中扳机时机与方法的决策依据，为临床实践提供参考。

1  扳机时机的评估

扳机时机一般通过主导卵泡的径线和数目、雌孕激素水平、子宫内膜生长情况及患者个体化因素等综合评估。过早扳机卵母细胞核质未完全成熟，卵丘紧附卵泡壁，影响卵子回收率及成熟率（MⅡ卵率），受精率降低；过晚扳机则卵母细胞过熟，质量下降，甚至出现空卵泡综合征（EFS），同时雌孕激素升高增加OHSS风险，影响子宫内膜容受性，降低胚胎着床率。

1.1  卵泡径线  卵泡径线是决定扳机时机的核心指标之一。通过超声监测卵泡大小，可以评估卵泡发育程度，从而选择合适时机进行扳机。目前关于扳机的径线标准不尽相同，当主导卵泡中有1个直径达18 mm，或2个达17 mm，或3个达16 mm时扳机是我们熟悉的经典标准。但卵泡发育存在个体差异，需同时结合卵泡数量、生长速度、患者年龄及激素指标等综合判断。若主导卵泡（直径16~18 mm）数量不足，可延迟扳机1~2 d，待目标卵泡数量达标后再行扳机。彭丽君等［1］研究发现，在拮抗剂方案中，扳机日直径16~18 mm卵泡比例≥0.56时可获得较好的获卵数、2PN数、卵裂数、囊胚形成数以及可移植胚胎数。卵巢储备功能下降（DOR）、高龄的患者，需适当提早扳机（主导卵泡直径16 mm左右时），以免卵泡颗粒细胞的早发黄素化影响临床结局。有研究报道DOR患者自然周期取卵时卵泡直径为16~17 mm可以获得更高的2PN受精率［2］。如卵泡径线达15 mm以上后持续1~2 d无明显增长，应考虑及时扳机。

1.2  激素水平  雌二醇（estradiol，E2）由卵泡颗粒细胞分泌，其浓度与优势卵泡的数量、大小呈正相关，因此可以通过血清E2水平来判断卵泡的发育状态和功能活性。扳机时需考虑血清E2水平与卵泡数目的匹配性。张少娣等［3］研究发现，当E2增幅介于-9%~100%、每成熟卵泡E2水平为736~1098 pmol/L时扳机可以得到理想的妊娠结局。Hu等［4］认为在拮抗剂方案中，扳机日成熟卵泡比例达60%，E2卵母细胞峰值水平在366~1460 pmol/L范围内的患者可获得较好的妊娠率和种植率。需注意的是，如E2水平进入平台期，无明显增长或不增反降时，也是考虑扳机的时间点。由于各个实验室E2的测定方法和质控标准可能存在差异，需结合各中心的实际情况评估E2水平与成熟卵泡数目的匹配度，灵活把握扳机时间点［5］。

孕酮（progesterone，P）水平变化可反映卵泡黄素化进程和子宫内膜容受性状态，也是决定扳机时机的参考指标之一。在卵泡晚期，卵泡的成熟伴随着血清P的上升，P水平可以在一定程度上反映卵泡的成熟度。P升高会诱导子宫内膜提前进入分泌期，与胚胎发育不同步，降低种植率，因此及时扳机可以避免卵子过熟和P过高对妊娠产生的不利影响。Elham等［6］研究发现当扳机日血清P水平高于5636 pmol/L可能会导致卵母细胞质量受损，受精率下降。Hu等［7］研究认为可以通过人绒毛膜促性腺激素（hCG）日当天的血清P水平与基础血清P水平（PhCG/Pbasal）的比率来预测妊娠结局，PhCG/Pbasal在0.5~1.0之间预示着较高的活产率。

黄体生成素（LH）水平在扳机时机的判断中亦很重要。在卵泡发育趋于成熟阶段，E2水平的激增可能触发内源性LH峰，尤其是DOR患者［8］。当COS过程中卵泡晚期出现LH升高时，需警惕早发排卵，必要时应及时扳机。

1.3  其他因素  Gn天数、是否新鲜胚胎移植和子宫内膜形态等在决定扳机时机时也需适当考量。通常认为，Gn天数过短（＜7 d）时卵母细胞核浆成熟度差，适当延迟1~2 d扳机有利于提高卵母细胞成熟度；Gn天数过长（＞13 d）会对卵母细胞质量和子宫内膜容受性产生不利影响，必要时需及早扳机。卵巢高反应人群（如获卵数可能＞15枚）、希望能最大化地保证新鲜胚胎周期移植的情况下，为降低OHSS风险，可考虑提早扳机。当计划行全胚冷冻时，如OHSS高风险、需行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）或子宫内膜条件不理想等情况，决策重心是在保障安全的前提下优化卵子质量和数量，此时扳机时间可适当推迟。另外，子宫内膜厚度和分型在决定扳机时也可作为参考。若出现卵泡形态异常（如塌陷、张力下降等）时扳机策略需相应调整。

2  扳机方法的选择

扳机的方法选择需考虑多种因素，包括促排卵方案、卵泡数目和激素水平、患者的临床特征等。目前常用的扳机策略包括hCG扳机、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）扳机、双扳机等多种方案，不同方案各具优势与适用人群。

2.1  hCG单药扳机  在自然排卵周期中，成熟卵泡分泌的E2水平升高，对下丘脑产生正反馈，促进下丘脑释放促性腺激素释放激素（GnRH），进而刺激垂体分泌LH，形成LH峰。LH峰是触发排卵的关键信号，它直接作用于卵巢，促使卵泡破裂并释放卵子。hCG是一种糖蛋白激素，由α和β两个亚基组成，其与LH的分子结构高度相似（α亚基相同，β亚基同源性达85%），因此hCG能够模拟LH峰的作用，绕过自然周期的激素调节过程，直接向卵巢传递排卵信号，从而实现排卵时间的精准调控。hCG还能维持黄体功能，促进P分泌，为胚胎着床和早期妊娠提供必要的激素支持。

目前常用的hCG有2种剂型：尿源性hCG（uhCG）与重组hCG（rhCG）。uhCG从孕妇尿液中提取，纯度较低，可能含有hCG降解产物及其他杂质（如其他激素或蛋白质），而rhCG通过基因工程技术生产，纯度高，批次间生物学活性一致性强。虽然二者在制备工艺、来源与纯度、生物学活性一致性等方面有差异，但在诱导卵母细胞成熟、维持黄体功能及最终妊娠结局方面效果相当。从使用方法来说rhCG支持皮下注射，患者耐受性更好，从成本考量则uhCG更加经济，适合资源有限地区。

hCG单药扳机的剂量范围通常为2000~10 000 IU，具体剂量需结合卵巢反应性、激素水平及患者个体情况（如体重、既往获卵情况等）等综合考虑，剂量过高可能增加OHSS风险，需谨慎使用。Singh等［9］通过一项前瞻性随机研究发现，双倍剂量（500 μg）的rhCG用于卵巢低反应患者能显著增加成熟卵母细胞数并改善受精率和临床妊娠率。Kolibianakis等［10］纳入了80例采用拮抗剂方案COS的多囊卵巢综合征患者，随机接受10 000 IU、5000 IU或2500 IU uHCG扳机，发现3种剂量的uhCG之间持续妊娠率、严重OHSS发生率及获卵数差异无统计学意义。

hCG半衰期长，扳机后能持续刺激黄体细胞分泌P，维持黄体功能。但黄体细胞在hCG持续刺激下分泌大量血管内皮生长因子（VEGF）可导致血管通透性增加，诱发OHSS。hCG扳机只具备单一的LH活性，因此其诱导卵母细胞成熟的效率可能低于LH和卵泡刺激素（FSH）联合激增。此外，hCG扳机后，hCG和P开始上升的时间和最大浓度远超自然周期，且P达浓度峰值的时间提前，可能导致子宫内膜窗口期提前，子宫内膜容受性不是最佳状态。

2.2  GnRH-a单药扳机  GnRH-a可以和垂体GnRH受体结合，刺激内源性LH和FSH的快速释放（“flare-up效应”），形成类似生理性的LH峰，促进卵泡成熟。并且FSH的同步激增对卵母细胞成熟具有特异性调控作用，其通过增强LH活性，支持颗粒细胞中LH受体形成，使卵丘细胞进一步扩张，并释放参与排卵过程的蛋白水解酶。GnRH-a扳机产生的激素变化更加接近生理状态，卵母细胞的成熟度提升。

GnRH-a扳机触发的LH峰持续时间短，能够诱导黄体快速溶解，从而显著降低OHSS的发生风险，尤其适用于卵巢高反应者或既往有OHSS病史者。但其不能很好地维持黄体功能，可能导致P分泌不足，影响胚胎着床和妊娠率［11-12］。有学者报道拮抗剂方案中使用GnRH-a扳机，可获得与hCG扳机数量相当的卵母细胞进行受精和后续胚胎分裂，但继续妊娠率下降［13］。目前认为在GnRH-a扳机后，给予强化黄体支持可弥补内源性P不足，提高妊娠率。Yılmaz等［14］比较了15例前后两个周期分别使用hCG扳机和GnRH-a扳机的卵巢高反应者，发现两种不同扳机方式MⅡ卵数、受精率、囊胚形成率和临床妊娠率差异无统计学意义，GnRH-a扳机联合充足黄体支持能获得良好的妊娠结局和几乎消除OHSS风险。

GnRH-a扳机的剂量范围通常为0.1~0.4 mg。一项纳入165名卵母细胞捐献者的随机对照试验（RCT）比较了不同剂量（0.2 mg vs. 0.3 mg vs. 0.4 mg）GnRH-a扳机在拮抗剂方案中对最终卵母细胞成熟的影响，发现成熟卵数和优胚数差异均无统计学意义［15］。拮抗剂方案、计划行全胚冷冻的卵巢高反应者，尤其适用GnRH-a单药扳机。而降调节方案由于垂体抑制，受体敏感性下降则不适合仅用GnRH-a单药扳机。

2.3  hCG+GnRH-a双药扳机  双扳机（dual triggering）指的是同时使用hCG与GnRH-a两种药物进行扳机，两者联合用药可以更全面地模拟生理性促性腺激素峰，协同增加成熟卵母细胞数。对于卵巢高反应者，GnRH-a加用小剂量的hCG，既强化了黄体支持，又降低了OHSS发生率，能够平衡有效性与安全性。对于卵巢低反应者，双扳机可促进卵泡成熟，增加获卵数并提高妊娠率和活产率［16］。对于既往未成熟卵比例高、受精率低、胚胎质量差或反复种植失败者，双扳机可能增加成熟卵母细胞数量，改善助孕结局。

双重扳机（double triggering）指的是分别于取卵前40 h和取卵前34 h序贯给予GnRH-a和hCG扳机。既往未成熟卵比例高者和卵巢低反应者可能通过双重扳机获益，该方案可增加其成熟卵数和优胚数，改善妊娠结局［17］。但目前这种给药方式在临床上接受度较低且研究不足。

2.4  其他扳机方法  亲吻素（kisspeptin，Kp）是一种由下丘脑分泌的多肽类激素，通过与Kp受体（KISS1R）结合，激活下游信号通路，从而调节下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）的功能。Kp通过作用于下丘脑GnRH神经元间接刺激GnRH的脉冲式分泌。除此之外，Kp还可能直接作用于卵巢，促进卵母细胞成熟，减少VEGF分泌和OHSS发生。与hCG或GnRH-a相比，Kp诱导LH升高的幅度和持续时间更符合生理性LH峰［18］。有学者研究认为使用Kp扳机可以有效、安全地促进OHSS高风险者的卵母细胞成熟。Kp为诱导卵母细胞成熟提供了更多的选择，是一种有前景的扳机方法，需进一步的临床试验来验证其效果和安全性。

由于hCG仅具有LH活性，因此有研究者在hCG扳机的同时加用FSH共同促进卵母细胞的成熟。Anaya等［19］为减少OHSS的风险，尝试应用最小剂量的hCG扳机，发现1500 IU hCG加450 IU FSH在卵巢正常反应患者中诱导卵母细胞成熟的能力与标准hCG扳机方案类似。Lamb等［20］通过在hCG扳机时加用FSH发现与单独使用hCG扳机相比，能显著提升卵母细胞回收率和受精率。

3  取卵时间的把控

扳机与取卵的时间间隔直接影响卵母细胞的成熟度和获卵率。目前关于扳机后的最佳取卵时间尚无统一标准。一般来说，扳机后34~38 h是取卵的常用时间窗，在这个时间区间内取卵，大部分患者可以得到理想的获卵率。某些特殊情况下需提早或延迟取卵，以优化卵母细胞的数量和质量。自然周期、微刺激方案或LH提前升高的患者，需适当提早取卵，以免卵泡早排。而高龄、卵巢功能差、有EFS史或某些特殊扳机方案时，可考虑延迟取卵。一项纳入了12项研究的荟萃分析比较了不同hCG扳机与取卵时间间隔的临床结局，发现短间隔组（33~36 h）与长间隔组（＞36~41 h）在卵母细胞成熟率和受精率上差异无统计学意义，但长间隔组的临床妊娠率明显高于短间隔组，认为适度延长hCG到取卵的时间间隔（＞36~38 h）可以使患者从中获益［21］。

4  结语与展望

扳机时机的精准把控和扳机方法的选择优化直接关系到COS治疗的有效性和安全性。临床医生需结合患者的促排方案、卵泡情况、激素水平和临床特征（年龄、体重、卵巢储备功能、既往周期获卵情况等）制定个体化的扳机策略，平衡好获卵数量、卵子质量与治疗安全性。随着人工智能（AI）的快速发展及精准医疗研究的深入，未来扳机策略的制定有望实现智能化与个体化融合，结合基因检测、激素和卵泡监测及AI预测模型，更好地获得最优卵泡成熟与最低并发症风险。同时，新型扳机药物的研发，以及黄体支持方案的改进，可期待进一步提升辅助生殖技术（ART）的成功率与安全性。总之，扳机时机与方法的精准选择，是ART成功的关键环节，需基于患者特征、卵巢反应及治疗目标综合决策，以实现最佳的治疗结局。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  谢诗：文章结构设计、收集分析数据、初稿撰写；伍琼芳：指导和修改、对文章的知识性内容作批评性审阅

参考文献略。

来源：谢诗，伍琼芳.控制性卵巢刺激周期中扳机时机及方法选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(12)：1169-1173.

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