血糖要控，肾脏要保：严重肾功能不全的糖尿病患者，降糖药该怎么选？_

血糖要控，肾脏要保：严重肾功能不全的糖尿病患者，降糖药该怎么选？

2026-01-04

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病例简介

现病史

患者女性，62岁，BMI 28.5 kg/m²，因“发现血糖升高10年，双下肢水肿伴乏力半年”入院。患者10年前于体检时发现血糖升高，确诊为“2型糖尿病”，初期曾口服二甲双胍治疗，后因血糖控制不佳，先后调整为多种口服药联合及胰岛素治疗。近半年来，患者逐渐出现双下肢凹陷性水肿、疲倦乏力，偶有恶心，无胸闷、气促。自测空腹血糖波动在9-13 mmol/L，餐后2小时血糖波动在12-16 mmol/L。入院前降糖方案为：二甲双胍片0.5g tid、格列美脲片2mg qd，并联合门冬胰岛素30早18U、晚12U皮下注射治疗。但患者自述因操作不便和日常生活安排影响，时常遗漏晚间胰岛素注射，胰岛素治疗依从性不佳。

既往史

有“高血压”病史12年，最高达170/100 mmHg，长期服用硝苯地平控释片30 mg qd及氯沙坦钾片50 mg qd，自述血压控制尚可。否认药物过敏史。无吸烟饮酒史。其母亲患有2型糖尿病。

辅助检查

入院随机血糖14.7 mmol/L，糖化血红蛋白 10.1%；
肾功能：尿素氮16.8 mmol/L，肌酐276 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）20.1 mL/min/1.73m²；
尿常规：蛋白2+；尿白蛋白/肌酐比值580 mg/g。
电解质及肝功能大致正常。

入院诊断

2型糖尿病、高血压3级（很高危）、慢性肾脏病（CKD）4期。

病例特点分析

1.肾功能严重受损与糖尿病肾病进展

患者入院后测eGFR 20.1 ml/min/1.73m²，根据《中国2型糖尿病防治指南》对慢性肾脏病的肾功能分期，eGFR为15-29 ml/min/1.73m²属于慢性肾脏病4期（CKD 4期），且患者尿白蛋白/肌酐比值高达580 mg/g，提示大量白蛋白尿（A3期），糖尿病肾病进展风险极高。肾功能不全显著影响多种降糖药物的代谢和清除，既限制了部分药物的使用，也大幅增加了低血糖及其他不良反应的风险。

2.多重代谢异常与心血管高风险

患者长期患有糖尿病和高血压，目前血糖和血压均未达标。患者BMI 28.5kg/m²，体格肥胖，加上难以控制的高血糖状态提示存在显著的胰岛素抵抗。此类患者是心脑血管事件及心力衰竭的极高危人群，需综合管理血糖、血压及体重。

3.治疗依从性不佳

患者已使用胰岛素但仍漏注射，反映其对多次注射方案的接受度低，依从性差成为血糖控制不佳的重要因素之一。

4.评估并调整治疗方案

T2DM合并CKD的患者在选择降糖药物时，应根据eGFR选择并调整药物剂量，优先考虑具有肾脏获益证据的药物。患者当前方案中的二甲双胍在eGFR<30 mL/min/1.73m²时属禁忌；格列美脲半衰期长，主要经肾排泄，在肾功能不全时易蓄积导致严重低血糖。因此，必须重新制定兼顾肾脏保护、低血糖安全性和用药依从性的个体化降糖策略。

降糖药物的选择策略

1.基于药代动力学：优先选择非肾排泄药物

肾功能严重受损（eGFR<30 ml/min/1.73m²）时，双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂以及SGLT-2抑制剂的使用受到严格限制。应优先选择经肾脏排泄较少的药物，如部分磺脲类（格列喹酮）、格列奈类、DPP-4抑制剂中的利格列汀，以及各类胰岛素。

胰岛素被推荐用于严重肾功能不全的2型糖尿病患者，建议T2DM合并肾功能不全患者优先选用短效或速效剂型，从小剂量起始，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖。基础胰岛素可选用长效胰岛素，如甘精胰岛素，其作用时间长，作用平稳，可减少夜间低血糖事件的发生。调整剂量时，CKD G3-4期患者胰岛素剂量通常减少25%，CKD G5期及血液透析患者透析当日胰岛素剂量需进一步减少。

2.基于药效动力学：机制与安全性并重

二甲双胍是国内外指南推荐的2型糖尿病一线治疗药物，但是eGFR＜30mL/min/1.73m²时禁用。其降糖机制主要包括促进外周组织（如肌肉和脂肪）对葡萄糖的摄取和利用，并抑制肝糖原的生成与输出，从而降低血糖。该药物主要以原型经肾脏从尿液排泄，本身并不直接导致肾脏损伤。然而，在肾功能不全的情况下，药物排出受阻，易在体内累积，进而升高乳酸酸中毒的潜在风险。因此，对于该肾功能不全患者，二甲双胍不宜继续作为降糖治疗选择。

格列美脲与格列奈类药物均属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞增加胰岛素分泌而降低血糖。该患者已使用胰岛素治疗，若再加用胰岛素促泌剂会显著增加低血糖风险。此外，患者存在明显胰岛素抵抗，促泌剂效果有限，故不推荐继续使用。

DPP-4抑制剂（如利格列汀）通过提升内源性GLP-1水平，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，同时抑制胰高糖素，低血糖风险低。对空腹及餐后血糖均有控制作用，且不经肾脏排泄，安全性良好，尤其适用于肾功能不全患者。

3.基于患者依从性：简化方案，提高执行度

根据《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》，CKD3b-5期患者建议以胰岛素治疗为基础，但对于拒绝多次注射、依从性差的患者，可优先选择不经肾脏排泄、用药简便的口服降糖药物，如利格列汀（每日1次）。本例患者拒绝多次胰岛素注射方案，且曾发生漏注射情况，依从性较差，建议停用二甲双胍和格列美脲，保留门冬胰岛素30每日2次注射（根据血糖调整剂量），并加用利格列汀5mg qd。该方案既减少注射次数导致的心理负担，又通过口服药增强降糖效果，减少低血糖风险并提高治疗依从性。

2型糖尿病合并慢性肾脏病，尤其进入CKD 4期后，降糖药物的选择需全面评估肾功能、心血管风险、低血糖安全性及患者依从性。本例患者高血糖控制不佳、肾功能严重下降、依从性差，需停用禁忌药物，避免使用高风险促泌剂，转而选用利格列汀等安全性高、用药简便的药物，并优化胰岛素方案。在调整降糖药的同时，不应忽略血压控制、体重管理及患者教育的重要性。