• 2023-06 无明显诱因下出现乏力，无头晕头痛，无胸闷气急，未就诊

• 2023-10-14 血常规：白细胞 2.15×10⁹/L，红细胞 1.7×10¹²/L，血红蛋白 61g/L，收住入院

• 2023-10-20 行骨髓穿刺，骨髓常规：粒系减少，各期比例降低，可见中性幼粒细胞核浆发育、不平衡等病态；单核细胞明显增多，原、幼单核细胞 64.5%；全片共见巨核23个，分类25个，其中幼稚巨核细胞6个、颗粒巨核细胞16个、产血小板巨核细胞1个，血小板散在小簇少见，可见单圆巨核细胞、多圆巨核细胞；骨髓流式：急性髓系白血病伴单核细胞分化（M4或M5）；骨髓活检：结合流式考虑急性髓系白血病，网织纤维染色：骨髓纤维化（MF）（+）；基因突变：DNMT3A错义变异 36.04%，FLT3-TKD错义变异 27.48%，WT1无义变异 28.26%，融合基因：dupMLL（+）；染色体结果未见

• 2023-10-24 予IA（去甲氧柔红霉素 10mg d1-d4+阿糖胞苷 170mg d1-d7）方案化疗。化疗后粒缺伴感染，予以刺激造血、抗感染后好转

• 2023-11-28 复查骨髓常规：原始单核细胞+幼稚单核细胞=29%

• 2023-11-30予VAA方案（维奈克拉100mg d1，200mg d2，400mg d3-14+阿糖胞苷 50mg d1-14+阿扎胞苷0.1g d1-7）化疗。化疗后骨髓抑制。血念珠菌培养（+），予卡泊芬净抗真菌感染治疗、美罗培南抗细菌感染治疗，仍反复发热。肺部CT示感染性病变伴空洞形成，血二代测序（NGS）发现人类疱疹病毒1型、鸟肠球菌、克柔念珠菌、黄曲霉、米曲霉，考虑念珠菌血症、肺部真菌感染。改用伏立康唑（静脉 200mg q12h）抗真菌感染治疗、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗细菌感染治疗，发热未改善。改用两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-D）抗真菌感染治疗，体温好转。后因无法耐受（肾功能损害）改用艾沙康唑（口服）200mg q8h（200mg qd维持）抗真菌感染维持治疗，体温正常，血象好转，定期复查CT示肺部病灶稍吸收

• 2024-01-09 复查骨髓常规完全缓解（CR），可测量残留病（MRD）0.53%

• 2024-02-23 至外院就诊，复查骨髓常规示CR；MRD（-）；骨髓病理：骨髓增生大致正常，粒红巨三系造血细胞增生，MF（-）。肺泡灌洗液NGS发现黄曲霉、人类疱疹病毒5型。因使用艾沙康唑（口服）出现头疼、恶心，改用伏立康唑（口服）200mg bid抗真菌感染治疗，无法耐受（幻觉）。自觉乏力，偶有少量咳嗽、咯血，无胸闷、胸痛，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐

• 2024-03-14 为求进一步治疗来我院，门诊拟“急性髓系白血病”收治入院

【体格检查】

体温：36.8℃；心率：86次/分；呼吸：18次/分；血压：119/83mmHg。神清，精神可，轻度贫血貌，全身皮肤、黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，未见浅表淋巴结肿大，未见咽红，未见扁桃体大，无胸骨压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统未见异常

【实验室检查】

血常规+C反应蛋白（CRP）、凝血功能、生化、降钙素原（PCT）、白细胞形态分类、肿瘤类：未见明显异常。骨髓常规：有核细胞增生活跃，粒:红＝3.22:1；粒系增生活跃 58.0%，成熟中性杆状、分叶核粒细胞增多，形态大致正常；红系增生活跃 18.0%，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常；淋巴细胞 23.5%，形态正常；阅全片见巨核细胞33个，其中产板型巨核细胞11个，血小板呈小簇状分布，数量正常。结果意见：急性髓系白血病复查，三系增生活跃骨髓象。免疫分型：异常原始髓系细胞约占有核细胞的1.643%，CD13/CD33、CD33/CD34分化异常（CD13+，CD33+，CD117+，CD38+，CD34+，HLA-DR+，CD9-，cCD3-，CD19-）。真菌（1,3）-β-D葡聚糖＜40.00pg/mL；革兰阴性菌脂多糖（LPS）：1.628pg/mL；曲霉半乳甘露聚糖抗原指数：4.19μg/L

AML（MLL（KMT2A-PTD）+，FLT3-TKD、DNMT3A、WT1突变）；侵袭性肺曲霉病

图4.抗真菌感染治疗过程中肌酐（左图）及血钾（右图）变化

24-06-03复查胸部CT，肺部炎症病灶部分吸收改善。24-06-14复查骨髓常规CR，MRD转阴。渡过粒缺期后，停用L-AmB，序贯使用艾沙康唑（口服）进行抗真菌感染治疗

图5.治疗前后胸部CT影像

（左：24-03-14化疗前；右：24-06-03两次化疗后）

IPA是最常见的肺丝状真菌病⁴，在接受化疗、造血干细胞移植后等免疫系统受损的人群中尤为常见⁵。近年来，临床中IPA患者的比例逐年升高，约占院内真菌感染的50%~60%⁶，临床病死率高达31.1%~46%⁵，疾病负担沉重。然而，IPA的临床表现并不典型，且真菌培养时间较长，受培养条件限制，阳性率不高，导致确诊过程较为困难⁶。如果诊断延误，对临床治疗的效果可能产生负面影响，且患者预后效果差⁶。因此，对于IFD风险较高的血液病患者，若持续粒细胞缺乏伴发热且广谱抗真菌治疗4~7天无效，则应选择覆盖血液病患者IFD常见病原真菌的广谱抗真菌药物，及早开展经验性治疗⁷，以免延误病情。根据《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第七次修订版）》⁷：血液病患者IFD经验性治疗一般选择覆盖曲霉、念珠菌的广谱抗真菌药物。首选药物包括卡泊芬净、L-AmB。已接受广谱抗真菌药物预防的患者在需要启动IFD经验治疗时，一般推荐换用与预防治疗用药不同的其他类型抗真菌药物，如L-AmB或棘白菌素类。对于临床诊断和确诊IA的患者，应针对IA进行目标治疗，一线推荐药物包括伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑以及L-AmB。

值得注意，部分血液病治疗药物与三唑类抗真菌药物联用时可能会产生相互作用，从而改变血药浓度或耐药性，导致疗效不理想，甚至引发诸多不良反应。若药物相互作用明显，可考虑更换为其他不易产生相互作用的抗真菌药物，如L-AmB和棘白菌素类⁸。此外，临床应用伏立康唑、泊沙康唑等药物进行治疗或预防时应考虑常规开展治疗药物监测（TDM）；使用两性霉素B类药物进行抗真菌治疗时则无需常规开展TDM⁷。