在前列腺癌中，传统影像学检查是诊断和分期的基石，但其敏感性和特异性有限，尤其是在早期转移性或复发性前列腺癌中。近年来，分子影像学、诊疗一体化和计算技术的进步推动了一场诊断范式转变，使用靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）放射性示踪剂的正电子发射断层扫描（PET）已经改变了前列腺癌的诊断模式，靶向PSMA的放射配体疗法（RLT）更引入了一种将分子诊断与治疗联系起来的新型诊疗一体化模式。

不久前发表于Cancers (Basel)的一篇综述^[1]总结了当前关于前列腺癌诊疗一体化策略的循证医学证据，阐述了分子放射性示踪剂、PSMA靶向疗法、影像学-生物标志物整合方法以及AI驱动工具在推进前列腺癌精准肿瘤学中的应用。

PSMA PET在前列腺癌分期中的应用

对于高危前列腺癌患者，PSMA PET/CT在检测盆腔淋巴结和远处转移性疾病方面相较于传统影像学更准确。III期、多中心、随机临床研究proPSMA试验显示了PSMA PET/CT的临床应用价值，多项荟萃分析和系统评价证实了proPSMA试验的结果。在检测前列腺外侵犯和精囊侵犯方面，68Ga PSMA PET/MRI显示出比PSMA PET/CT和多参数MRI更高的敏感性和特异性。18F-PSMA-1007 PET/CT在前列腺癌区域分期方面也显示出比多参数MRI更优的准确性。

准确的淋巴结分期是高危前列腺癌手术管理中的重要环节，虽然盆腔淋巴结清扫术（PLND）可以提供组织病理学诊断，但它可能带来手术并发症，患者获益也尚未完全确定。近期的多中心试验评估了PSMA PET/CT作为一种无创替代方案的临床价值，然而，PSMA PET/CT在检测极微小转移灶方面的敏感性有限，使其无法作为高危患者PLND的明确替代方案。

PSMA PET在生化复发中的应用

由于PSMA PET在低PSA水平下相比传统影像学技术具有更优的敏感性和特异性，因此其已成为评估前列腺癌生化复发（BCR）的首选影像学手段之一。

在最近一项系统评价和荟萃分析中纳入了8119名根治性前列腺切除或放疗后BCR的患者，即使在低PSA水平下，PSMA PET/CT在复发部位也显示出了很高的检出率，包括局部病灶、淋巴结和远处转移病灶。此外，多项前瞻性研究表明其对治疗决策有显著影响。

RLT——诊疗一体化

在PSMA阳性的患者中，RLT（例如¹⁷⁷Lu-PSMA 617）可以靶向前列腺癌细胞，同时降低对大多数正常组织的伤害。目前该策略广泛应用于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者。

¹⁷⁷Lu-PSMA-617是一种小分子PSMA配体，在III期VISION试验中，针对既往接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和一种或两种紫杉烷方案治疗的mCRPC患者，对比单独标准治疗（SOC），在SOC基础上加用¹⁷⁷Lu-PSMA-617显著改善了总生存期（OS）和影像学无进展生存期（rPFS）。同样，在TheraP随机II期试验中，在多西他赛和ARPI经治的mCRPC中，对比卡巴他赛，¹⁷⁷Lu-PSMA-617显示出更高的前列腺特异性抗原（PSA）反应率和更长的PFS，以及更好的安全性。目前，相关联合疗法也正在研究中。此外，靶向PSMA的抗体偶联药物和细胞疗法等新型治疗手段同样在快速发展中。

人工智能（AI）

AI正在迅速改变前列腺癌的检测和诊断，特别是通过将深度学习和机器学习应用于MRI和其他影像学模式。AI模型在识别前列腺癌方面已被证明具有高准确性，或可达到甚至超过放射科医生，在回顾性和前瞻性多中心研究中也得到越来越多的验证。基于AI的模型，使用机器学习算法整合影像学特征（如PI-RADS评分）与临床变量（年龄、PSA、前列腺体积、PSA水平、直肠指检结果、家族史、活检结果等），以预测前列腺癌并减少不必要的活检，更先进的影像学指标则进一步增强了AI模型的性能。目前，基于AI的放射组学和多组学模型正在开发中，未来将有望用于风险分层、肿瘤分级和治疗反应预测。

影像基因组学

影像基因组学是一个跨学科领域，它将影像学数据与肿瘤组织的基因组信息整合起来，可以作为疾病生物标志物。其主要目标是建立从影像中提取的视觉表型（如MRI或CT扫描的纹理特征）与肿瘤分子改变之间的量化关联。这种整合使得能够开发出反映癌症生物学行为、支持风险分层、预测治疗反应并指导个性化临床决策的预测模型。近年来，多项研究探索了影像基因组学在前列腺癌中的适用性，此外影像基因组学也被用于作为识别肿瘤侵袭性的生物标志物。除了改进对癌症的预测，影像基因组学可能有助于识别具有更高侵袭性的病灶。

前列腺癌中的液体活检与影像学相关性

液体活检是一种新兴的非有创性方法，通过外周血中的循环成分实现肿瘤的分子特征分析。在晚期前列腺癌中，三个主要成分值得关注：循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞和雄激素受体剪接变异体AR-V7。这些生物标志物提供了关于肿瘤负荷、克隆异质性和治疗耐药性的宝贵信息，补充了传统的影像学技术和功能影像学。其中，循环肿瘤DNA作为mCRPC中独立的预后标志物，补充了影像学和分子分析在决策中的作用。然而，不应忽视ctDNA当前的局限性。例如，某些肿瘤不会向循环中释放足够的肿瘤DNA，导致局部或低负荷疾病中的假阴性。此外，技术和临床验证阈值尚未标准化，也可能影响对患者的评估。

讨论

在过去十年中，分子影像学已经改变了前列腺癌的诊断和治疗格局，重新定义了疾病的检测、表征和管理方式。PSMA靶向成像已经重新定义了前列腺癌的诊断格局，在所有疾病阶段实现了更早的检测、改进的风险分层和生物学指导的治疗。同时，诊疗一体化模式则逐渐通过PSMA靶向RLT得以实现，直接将分子成像与精准治疗联系起来。快速发展的AI则已经成为前列腺癌成像中的重要辅助工具。

展望未来，前列腺癌管理的未来在于将这些进展无缝整合到全流程管理中。随着这些技术的成熟，它们不仅将完善诊断和治疗，还将不断适应每位患者的个体情况。尽管它们的临床应用仍然面对很多挑战，但这些创新的融合已经在重塑临床实践。它们的持续发展有望完善患者分层、改善临床结局，并加速向精准肿瘤学的过渡——标志着为前列腺癌患者开启真正个性化医疗新时代的开始。

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