胰腺炎；急性胆源性；胆汁感染；内镜逆行胰胆管造影术；病原学；耐药性

急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占所有急性胰腺炎的30%~50%，感染性并发症是患者预后不良的重要因素，抗菌药物的合理应用在治疗中具有关键意义^［1-3］。近年来，ABP相关胆道感染的病原菌谱发生明显变化，使得经验性抗菌药物治疗面临挑战^［4-5］。ERCP是治疗ABP的主要方法，可有效解除胆道梗阻并引流胆汁^［6］。ERCP中留取胆汁培养能直接反映胆道感染的病原菌特征，是指导个体化抗菌治疗的重要手段^［7］。本研究回顾性分析2020年1月至2023年1月宁夏医科大学总医院收治的180例ABP患者的临床资料，探讨胆汁感染病原菌特征及影响因素。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集180例ABP患者的临床资料；男90例，女90例；年龄为（55±17）岁。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为KYLL‑2025‑1298。患者及家属均签署知情同意书。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）根据国际胰腺病协会急性胰腺炎分类2012版亚特兰大分类和定义，明确诊断为ABP^［8］。（2）行ERCP中有≥1次合格的胆汁培养。（3）临床资料完整。

排除标准：（1）入院前合并慢性感染。（2）妊娠期。（3）合并慢性器官功能衰竭。（4）年龄<18岁。（5）怀疑标本污染。

三、治疗方法

根据《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》，患者入院后给予禁食、补液、镇痛、抑酶等治疗，并于72 h内行ERCP。所有内镜操作由具有>10年经验的医师完成，操作过程包括：（1）内镜通过胃腔到达十二指肠降段，于十二指肠内侧寻找十二指肠乳头。（2）切开十二指肠乳头括约肌，使用无菌0.9%氯化钠溶液或无菌水反复冲洗十二指肠和切开刀，每次冲洗后仔细抽吸冲洗液，最大限度降低采样过程中的污染风险。（3）使用导丝引导法进行插管操作，插管成功后通过X线检查确认导丝沿胆管方向走行。整个过程不注入造影剂，避免肠液逆流，切开刀管腔内始终保持充满0.9%氯化钠溶液，以降低污染风险。（4）确保内镜位置和导丝走行正确后，通过切开刀抽吸胆汁。抽取时严格控制负压，避免肠液或其他体液逆流进入采样器具。（5）完成后续ERCP操作。

四、胆汁培养检测及质量控制

抽取的胆汁样本立即放入无菌真空标本采集管，密封后放置于4 ℃冷藏环境，并于1h内送至实验室进行细菌培养鉴定及药物敏感性分析。

为避免标本污染并保证取样规范性，上述过程中设置：（1）阴性对照。以无菌0.9%氯化钠溶液作为阴性对照，使用与胆汁采样相同的器械和操作步骤进行采集和处理，作为阴性对照样本进行培养。（2）双重培养验证。ERCP后留置鼻胆管的患者进行多次取样培养，以保证术中取样和术后经鼻胆管留取标本培养结果的一致性。（3）生化验证。测定样本中胆汁酸、ALP、γ-GGT等指标，确认其符合胆汁特征，排除肠液污染可能。

五、观察指标

（1）胆汁感染病原菌分布及主要病原菌耐药情况。（2）ABP患者发生胆汁感染的影响因素分析。

六、统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。计数资料以绝对数及百分比表示。单因素分析采用χ²检验或独立样本t检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结  果

一、胆汁感染病原菌分布及主要病原菌耐药情况

180例ABP患者中，64例行ERCP中留取胆汁培养病原菌阳性，阳性率为35.56%（64/180）。64例胆汁培养病原菌阳性的患者中，52例为单一病原菌阳性，12例为混合病原菌阳性。64例患者共检出74株非重复病原菌，其中革兰氏阴性菌40株，包括大肠埃希菌22株、阴沟肠杆菌10株、肺炎克雷伯菌8株；革兰氏阳性菌30株，包括屎肠球菌18株、粪肠球菌8株、链球菌2株、其他菌株2株；真菌4株，均为白色念珠菌。

革兰氏阴性菌中，大肠埃希菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因耐药率均为0，对头孢吡肟、替卡西林、复方新诺明、庆大霉素、妥布霉素耐药率均<30.0%，对左氧氟沙星耐药率为54.6%（12>70.0%。阴沟肠杆菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明、左氧氟沙星、妥布霉素、呋喃妥因耐药率均为0，对哌拉西林、替卡西林、庆大霉素耐药率均<50.0%，对头孢曲松、头孢他啶耐药率均>50.0%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星耐药率均为0，对头孢替坦、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、妥布霉素耐药率均≤50.0%，对头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶、哌拉西林、替卡西林、复方新诺明、左氧氟沙星、呋喃妥因耐药率均>70.0%。见表1。

主要革兰氏阳性菌中，屎肠球菌对替加环素、万古霉素、利奈唑烷耐药率均为0，对呋喃妥因、链霉素、庆大霉素、四环素耐药率均<70.0%，对青霉素、氨苄西林、环丙沙星耐药率均为77.8%（14/18）。粪肠球菌对替加环素、万古霉素、利奈唑烷耐药率均为0，呋喃妥因、氨苄西林、环丙沙星耐药率均为25.0%（2/8），对链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素耐药率均为37.5%（3/8）。见表2。

二、ABP患者发生胆汁感染的影响因素分析

单因素分析结果显示：年龄、ERCP史、胆囊切除史、合并糖尿病、合并全身炎症反应综合征、急性生理与慢性健康Ⅱ评分≥8分、合并胰腺坏死均是影响ABP患者发生胆汁感染的相关因素（P<0.05）；性别、BMI、低氧血症、免疫缺陷均不是影响ABP患者发生胆汁感染的相关因素（P>0.05）。见表3。

多因素分析结果显示：有ERCP史、有胆囊切除史、合并胰腺坏死均是ABP患者发生胆汁感染的独立危险因素（P<0.05）。见表4。

讨  论

一、ABP患者发生胆汁感染及其耐药性的现状

本研究结果显示：180例ABP患者中，发生胆汁感染的阳性率为35.56%（64/180），病原菌中革兰氏阴性菌为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌，主要革兰氏阳性菌为屎肠球菌、粪肠球菌，这与Li等^［9］的研究结果较为一致，但与欧洲国家和美国的研究结果^［10］存在差异性。笔者认为可能与我国患者群体老龄化显著、糖尿病等基础疾病较多、既往抗菌药物暴露率较高相关，包括：（1）我国ABP患者多为老年人，常合并糖尿病、慢性肝病等基础疾病，肠道定植耐药菌的比例较高^［11-15］。（2）三代头孢类及喹诺酮类抗菌药物的长期、大量使用形成选择压力^［16-17］。（3）胆囊切除和ERCP操作改变了胆道微生态环境，使得部分机会致病菌更易侵入胆道^［18-19］。

本研究中，革兰氏阴性菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶的耐药率均>70.0%，提示超广谱β‑内酰胺酶产菌株比例较高。虽然40株革兰氏阴性菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南仍保持高度敏感，但已有研究结果显示：碳青霉烯类抗菌药物的耐药肠杆菌在我国中大型医院中呈逐渐增多的趋势，提示临床实践中，需要警惕其过度使用情况^［20-23］。阴沟肠杆菌曾被认为是低致病性环境菌，但近年来的住院感染报告率呈增加趋势，且具有高比例的耐药特征^［24-25］，本研究中阴沟肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶耐药率均>50.0%，笔者认为这可能与地域性差异相关。主要革兰氏阳性菌中，虽然屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素耐药率均>70.0%，但对替加环素、万古霉素、利奈唑烷仍敏感，提示抗肠球菌药物在ABP患者发生胆汁感染经验性治疗中具有重要意义。

二、ABP患者发生胆汁感染的影响因素

本研究结果显示：ERCP史、胆囊切除史、合并胰腺坏死是ABP患者发生胆汁感染的独立影响因素。这与Leppäniemi等^［26］和Trikudanathan等^［27］的研究结果较为一致，提示临床实践中，对于该部分患者应在经验性用药基础上给予更为严格的监测。

三、ABP患者行ERCP中留取胆汁培养的重要性

传统的ABP治疗流程中，ERCP多侧重于解除梗阻和引流，但笔者认为：ERCP中留取胆汁培养能于短时间内提供病原菌情况及其耐药信息，可为实施精准的个体化治疗提供帮助。未来，可基于分子诊断技术（如二代测序技术），实现“快速病原菌检测+早期精准用药”的临床实践^{［28‑33］}。

综上，ABP患者胆汁感染主要病原菌为细菌，有ERCP史、有胆囊切除史、合并胰腺坏死均是ABP患者发生胆汁感染的独立危险因素。本研究为单中心回顾性研究，研究结果有待多中心、大样本量、前瞻性研究进一步验证。