作者：四川省八一康复中心(四川省康复医院)中西医结合康复科 张书豪
脊柱侧凸是儿童青少年常见的一种骨科疾病，会引起脊柱的三维结构性畸形。据统计，在所有脊柱侧凸患者中，约20%继发于其它病理过程，其余约80%为特发性脊柱侧凸，其中最常见的类型是青少年特发性脊柱侧凸(AIS)。在青少年生长发育的关键时期，AIS患者面临着一定的病情进展风险，且女性患者比例较高。早期如果不及时加以干预，病情可能会持续恶化，最终面临手术介入。
全时支具(full-timebrace)已被证实是一种有效的早期干预措施，目前很多高质量研究表明，在骨骼发育未成熟的AIS患者中(Cobb’s角为20°～40°)，全时支具可有效阻止侧凸进展，降低手术的风险。接受支具治疗的患者通常是10～16岁的青少年，如果达到佩戴支具的标准，这可能意味着支具将陪伴他们直至骨骼发育成熟，且每天佩戴时间需达到18～23h。然而，长时间佩戴支具可能会对青少年的生活质量、日常社交和学校活动等造成负面影响，进而引发不良情绪，影响支具治疗的依从性和最终矫正效果。相比之下，夜间支具(night-timebrace)允许患者在白天不受限制地参与各种社交和体育活动，更受患者的青睐。全时支具的目标通常是在佩戴后至少矫正50%的脊柱侧凸，而夜间支具则需要将侧凸矫正至原来的70%或更高比例。目前针对夜间支具防止AIS进展方面的研究相对有限，尚不清楚夜间支具是否与全时支具同样有效。笔者将对支具治疗的依从性问题、夜间支具的研究现状以及脱具的最佳时机进行综述，以探讨夜间支具治疗方案在延缓侧凸进展方面的效果和进一步完善支具管理体系。
支具治疗的依从性
支具治疗AIS患者的依从性是目前临床所面临的一大难题。在一定程度上，依从性是支具治疗成功的先决条件。相关研究表明支具的类型、依从性评估方法、患者年龄、佩戴方式以及心理因素等都会影响AIS患者对支具的依从性。在以往的研究中主要通过问卷调查、定期随访或基于患者主动记录的治疗日记等主观手段来评估患者的依从性。但后续研究发现这些方法往往高估了患者的依从性或结果不可靠。目前支具依从性评估主要依靠电子监测仪，如温度传感器或压力传感器记录患者的佩戴时间，但对这些方法的应用和可靠性仍存在争议。
根据最新研究显示，夜间支具的依从性为49%～93%，而全时支具的依从性则为33%～73%。总体而言，AIS患者更容易接受夜间支具。Antoine等对20例AIS患者使用内置温度传感器的夜间支具进行了为期1年的依从性研究，结果显示平均依从性为90.7%，表明佩戴夜间支具的患者具有良好的依从性。另外，Asada等通过使用BSSQ-brace量表对45例AIS患者进行心理压力评估，并在为期1年的随访调查中发现，无论患者的心理压力为轻度(≥16分)还是中度及以上(<16分)，其支具治疗的整体依从性相当。在类似的一项为期36个月的随访研究中，Cantele等将64例AIS患者根据佩戴时间是否达到规定的75%划分为依从性良好组和依从性不良组，通过SRS-22问卷进行相关评估，结果显示两组患者总体评分差异无统计学意义，但依从性良好组的治疗满意度更高，且侧凸畸形得到了明显改善。这项研究表明，提高患者的依从性不仅不会影响其生活质量，反而能够取得更好的治疗效果。
夜间支具的种类和相关研究
Charleston夜间弯曲支具：Charleston支具是世界上第一个专为治疗脊柱侧凸而设计的夜间支具，由Frederick和Ralph于1979年共同开发，其设计初衷是为了满足不愿佩戴全时支具的患者。该支具的理论依据主要认为脊柱侧凸是由于脊柱两侧受力不均衡引起，根据Heuter-Volkmann效应，这种畸形改变将逐渐加剧，导致凸侧软组织过度拉伸，而凹侧持续短缩。制作Charleston支具时，要求患者在仰卧位或俯卧位下保持过度矫正
Providence支具：Providence支具是由Charles和Barry于1992年开发设计的，最初设计的目的是便于术前观察患者仰卧位下脊柱的可矫正性，即脊柱在仰卧位下接受外力矫正的潜力。该支具主要采用了双曲线设计和三点力构建原理，根据AIS患者的影像学资料，通过放置支撑垫和矫正垫，在患者躯干上直接施加可控的、侧向的和抗旋转的力使脊柱朝向身体中线，以限制和纠正脊柱的异常弯曲。这种支具能够在夜间为患者提供持续、渐进式的压力，通过在青少年生长过程中影响脊柱的发育，逐步引导脊柱恢复至正常的生理曲度，从而实现姿势控制的作用。此外，Providence夜间支具的矫正模塑可在内部施加调节力，通过定期的评估和调整，可以根据患者的具体情况选择逐步增加或减少矫正力度，实现对脊柱侧凸的渐进式矫正。随着技术的发展，原有的石膏印模技术已逐渐被计算机辅助设计(CAD)与计算机辅助制作(CAM)技术所取代，只需要将所收集的模型数据扫描到CAD/CAM程序中即可完成支具的制造。Capek等回顾分析了358例患者，比较了全时支具与Providence夜间支具治疗中度AIS的有效性，结果显示全时支具组治疗成功率高于夜间支具组(59%vs.46%)，夜间支具的依从性达到了74%，而全时支具只有55%。对于骨骼成熟度较低、胸弯较大的患者，全时支具可作为首选治疗方法；而对于月经初潮后的女性以及Cobb’s角较小的腰弯患者，夜间支具可以作为一种替代方法。这一结论也得到了Buyuk等的证实。此外，Capek等的另一项对比研究显示，Providence夜间支具组治疗成功率为71%，而全时支具组为65%。夜间支具对胸弯、胸腰弯和腰弯患者的治疗效果差异无统计学意义，试验表明，两种支具方案治疗顶椎位置低于T6的中度AIS患者的疗效相同；两项研究结果的差异可能源于研究设计、样本特征以及统计分析方法的异质性。Ohrt-Nissen等的研究结果表明，在随访18～32个月后，尽管Providence夜间支具组初始Cobb’s角较大(36°vs.29°)，但侧凸进展超过5°(55%vs.62%)或达到手术指征的比例(40%vs.35%)与全时支具组相似。对于胸主弯患者来说，Providence夜间支具是一种可行的替代方法，同时初始Cobb’s角和夜间支具佩戴时间是预测侧凸进展至手术最重要的两个指标。Karimi等认为Providence夜间支具在减缓脊柱侧凸病程进展方面表现出显著效果，特别在顶椎位置较低的单腰弯、单胸腰弯以及单胸弯患者群体中尤为显著。
Boston夜间支具：Boston夜间支具作为一种非对称、前开口设计的夜间支具，旨在缓解部分患者因佩戴全时支具而产生的生理或心理不适。其设计特点包括可选择性调节、内置三个平面的矫正垫以及泡沫衬垫，旨在通过直接施加侧向和抗旋转的力达到三维矫正效果并消除外壳边缘的压力，从而确保矫正程度以恢复脊柱平衡为主，避免脊柱过度弯曲，同时提供较高的舒适度和可控性。制作过程主要依托测量和影像学信息，采用CAD/CAM技术进行数字化扫描，并根据患者的侧凸类型进行个性化定制。在Charalampidis等的一项多中心、随机对照试验中，共有135例AIS患者被随机分为夜间支具组(NB)、脊柱侧凸特定运动组和体力活动组(PA)，受试者的纳入标准均符合SRS最新指南，以干预前后侧凸进展程度是否超过6°作为主要判断依据。结果显示NB组中有34例治疗成功，成功率为76%，而SSE组和PA组的治疗成功率分别为58%和53%。研究表明，与对照组相比，Boston夜间支具组在预防脊柱侧凸进展方面表现出了更高的成功率，并且患者对治疗的依从性和积极性较高。对于部分拒绝佩戴全时支具的患者来说，Boston夜间支具可能是一种有效的替代措施，尽管这项研究为夜间支具降低中度AIS患者的进展风险提供了一定的证据支持，但仍缺乏与全时支具的对比研究。
CMP夜间支具：CMP夜间支具是专为脊柱侧凸患者设计的夜间支具，由英国TheSpineCorporation研发，旨在夜间最大限度地促进和调节脊柱的正向生长。相对于传统的夜间支具，CMP夜间支具不是简单地过度矫正支具，也不是采用三点力加压的支具，而是通过实现脊柱的三维矫正，更好地重建患者脊柱的三维平衡。这包括使脊柱矢状面平衡恢复正常化、优化冠状面偏离程度，并在水平面上最大限度地去旋转化。CMP夜间支具的侧凸分类模型和矫正原则主要基于spineCor支具的理论基础，该支具并非完全接触式支具，除了加压区域外，还预留了一定的释放区域和扩张区域，使患者能够在支具内进行小幅度的活动。同时内置可调节衬垫，以实现对患者施加持续、可控的矫正力度。目前关于CMP夜间支具的相关研究相对有限，一项正在进行的全国性、多中心、随机对照试验将比较夜间支具与全时支具的治疗效果，次要结果包括患者的生活质量、心理健康和睡眠等方面，并记录患者及其家属对这两种支具治疗体验的反馈。该研究的随访周期为10年，受试者总数为780例，纳入标准均符合SRS支具标准。这项研究的假设为在骨骼发育成熟之前，AIS患者使用夜间支具在防止侧凸进展至50°或以上与全时支具相当，如果最终试验结果与这一假设相一致，将对AIS患者支具治疗的决策提供重要的参考依据。
支具停止佩戴的最佳时机
目前关于AIS患者停止佩戴支具的最佳时机尚未达成共识。据过往研究显示，如果患者的Risser征达到4级，伴随初潮开始后至少2年(女性患者)，并且在过去6个月内未观察到明显的身高增长，可考虑停止使用支具治疗。但相关研究指出Risser分级并不准确，部分患者可能在未充分接受治疗的情况下，被错误地判断为骨骼成熟，而实际上仍具有一定的生长潜力。Heegaard等研究发现Risser征3～4级的患者侧凸进展率高达37%，因此Risser征并不能为夜间支具患者提供可靠的进展风险评估，建议在评估风险时考虑其它更可靠的骨骼成熟度评估方法。Cheung等研究同样表明，即使符合停止使用支具的标准，仍有高达29%的患者在停止佩戴支具后存在侧凸进展的风险。最新研究显示Risser征似乎不足以作为停止佩戴支具的惟一依据，与Risser征相比，Sanders分级、桡骨远端骨龄评分和肱骨近端骨化系统等能够更准确地判断AIS患者的骨骼成熟度。对于AIS患者而言，决定支具治疗的时机通常要比决定脱具的时机更容易。因此，为进一步规范AIS患者停止佩戴支具的时机，以改善支具管理体系和提高临床决策的准确性，建议结合以下因素综合判断AIS患者是否达到了最佳的脱具时机：(1)过去6个月内没有明显的身高变化；(2)初潮后2年(女性患者)；(3)生长板完全闭合；(4)女性患者通常在13～15岁，男性患者通常在14～16岁；(5)Sanders分型≥8级、桡骨远端骨龄评分≥10分和(或)尺骨远端骨龄评分≥9分。
总结与展望
通过对现有研究的深入分析，表明依从性在很大程度上决定了支具治疗的成功与否。相较于全时支具，夜间支具在确保高依从性的同时，还能够兼顾治疗的有效性。特别是对于Risser征为1～2级、顶椎位置较低的单弯型患者而言，夜间支具可能是一种可行的替代方法。然而，由于该领域相关研究仍相对有限，且缺乏对大量患者进行长期随访的高质量研究，从而限制了对夜间支具长期疗效的全面认识。此外，部分研究的纳入标准未严格遵循SRS相关支具指南，这可能会影响研究结果的可靠性和可比性。因此，建议在未来的研究中应加强对夜间支具治疗有效性的探讨，并且应该更加严格地遵循SRS指南标准，以确保研究的科学性和可信度，逐步完善AIS患者的支具管理和临床决策。
来源：中国骨与关节杂志2025年10月第14卷第10期
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