重症医学，机械通气基本核心技术。但机械通气绝不能简单地理解为“吹气—放气”过程。真正的肺是否被保护好，决定患者预后的是那些肉眼看不见、却能在肺泡深处“掀起风浪”的 压力变化。

随之机械通气技术的研究以及普及，我们逐渐认识到：传统的潮气量、平台压、PEEP 只是呼吸机相关肺损伤的“冰山一角”。真正能反映患者肺应力、呼吸肌负荷、膈肌受损风险的，是一系列更加精细的指标——如跨肺压、食管压、驱动压、阻断压、压力时间积（PTP）等。

这些指标曾经只存在于研究中，如今逐步走入临床，成为“保护性通气”的核心指标。

哪些呼吸指标是安全的？它们代表什么？为什么要监测？临界值如何理解？对患者安全吗？我们就结合上面的图表，和大家聊聊10个我们医护需要关注的压力指标。

一、为什么传统通气指标已经“不够用”了？

过去，评估机械通气安全性的时候，我们主要看三个参数：

1、平台压（Pplat）

2、驱动压（Driving pressure, ΔP）

3、潮气量（VT）

但如果患者是自主呼吸 + 机械通气的患者（如 PSV、APRV、NAVA 等模式），这一套就不灵了。主要表现在一下方面：

-患者吸气努力会让胸腔压力下降，表面上“压力很低”，但肺泡可能被拉得更紧 → 隐形肺损伤

-呼吸肌过度用力，可导致膈肌疲劳、损伤 → VIDD（呼吸机相关膈肌功能障碍）

-吸气努力不均匀，导致肺哪儿弱、哪儿先坏 → Pendelluft（肺内气体摆动）

因此，需要一种能反映真实肺应力 + 呼吸肌负荷的方法。食管压与气道阻断压因此登场。

二、食管测压：看见胸腔里“看不见的力量”

食管压力（Pes）≈ 胸腔压力它能告诉我们，肺到底受了多大力，是机器推的，还是患者自己“用力拉的”。

以下是最常用、也最实用的食管指标：

1. 峰值跨肺压（Peak transpulmonary pressure）

Ptp = 气道压 − 食管压安全值：＜ 20 cmH₂O

理解方式：

就像给气球打气，关键不是你打多用力，而是“气球壁”承受了多大压力。

若跨肺压太高 → 肺泡容易“被撑破”，发生 VILI。

2. 食管驱动压（ΔPes）

ΔPes = 吸气末 Pes − 呼气末 Pes；最佳区间：3～8 cmH₂O

这是“患者自己用力吸气”的强度指标。

＜3 cmH₂O → 呼吸肌肌力弱，可能出现疲劳

＞8 cmH₂O → 过度努力，隐形肺损伤风险增加

临床意义：判断患者能不能脱机。

3. 跨肺驱动压（ΔPL）

ΔPL = 气道驱动压 − 食管驱动压安全值：＜15 cmH₂O

这是反映“肺真实受力”的核心参数，比平台压更精准。

无论是机器给的太猛，还是患者吸气太用力？

ΔPL 会如实反映。

4. 跨膈压差（ΔPdi）

ΔPdi = 胃压波动 − 食管压波动最佳区间：5～10 cmH₂O

膈肌像心脏一样，也怕过度工作：

＜5 → 弱肌

＞10 → 过劳、可能损伤

这在脱机前特别重要。

5. 肌压（Pmus）

Pmus = 胸壁压力 − 食管压最佳区间：5～10 cmH₂O

它是患者“肌肉到底出多大力”的最直观指标。

太低 → 肺不张、呼吸肌萎缩

太高 → 强力吸气导致肺应力升高

6. 压力时间乘积（PTP）

PTP ≈ 每分钟“呼吸肌做了多少功”最佳区间：50～200 cmH₂O·s/min

如果 PTP 持续偏高，意味着：

患者处于“过度呼吸驱动”，这就极易出现呼吸肌疲劳与膈肌损伤

三、气道阻断压力：不用食管球囊也能评估自主呼吸负荷

当没有食管测压设备时，我们可以用阻断方法获得接近真实的数据。

1. 驱动压（Driving pressure）

ΔP = 平台压 − PEEP＜15 cmH₂O

它依然是“肺可扩张性”的核心指标。

2. P0.1：吸气 100 ms 的负压

P0.1 = 阻断时刻的气道压下降幅度正常：−1.5 ～ −3.5 cmH₂O

它能快速反映“患者的呼吸冲动大小”

越负 → 呼吸驱动越强

过强 → 风险：肺损伤、呼吸肌过劳

过弱 → 脱机困难

3. 呼气末阻断压（ΔPocc）

ΔPocc = 阻断 trough 压 − PEEP区间：−7 ～ −15 cmH₂O

主要用来估计 Pmus（患者吸气努力）。

4. 肌肉压力指数（PMI）

PMI = Pplat − Ppeak＞0（未设上限）

简单理解：吸气时有没有肌肉参与。

＞0 → 自主呼吸明显

越大 → 努力越大

四、这些指标在临床上如何一起使用？（最关键）

1、目标是：既保护肺，又保护膈肌

肺怕“撑” → 跨肺压、ΔPL 是关键

膈肌怕“累” → ΔPes、Pmus、PTP 是核心

临床要做的是：在“不过度”与“不过少”之间找到平衡。

我们设想一个经典情境：患者看起来“呼吸很好”，但肺可能正在被悄悄损伤

例如 PSV 模式下：

Pplat：18 cmH₂O，看似不高

Pmus：12 cmH₂O → 患者吸得太用力

ΔPL：18 cmH₂O → 肺真实应力已经超过安全范围

→ 医生需要降低自主呼吸努力，而不是提高压力支持。

2、脱机评估中最关键：Pmus + ΔPes + ΔPdi

若三个指标都在中等范围，几乎可以判断患者：

肺负荷合适；膈肌功能可行；呼吸驱动不过强→ 脱机成功概率大

五、总结：重视这些“指标”？

因为这些指标可以告诉我们一下的事儿：

✔ 肺是否被过度拉伸（ΔPL）

✔ 自主呼吸是否太强或太弱（ΔPes、Pmus）

✔ 膈肌是否在超负荷工作（PTP、ΔPdi）

✔ 机器和患者的力量是否在“共同伤害肺”（P0.1、ΔPocc）

✔ 该不该调整镇静、辅助通气、肌松或脱机计划（综合分析）

一句话总结：

保护性通气的核心不止是保护肺，而是保护“肺 + 呼吸肌”。

六、临床实用建议

1、ΔPL 和 Pmus 是最重要的两个数字，越接近中等越好。

2、若 P0.1 > 4 cmH₂O，多半需要降低呼吸驱动。

3、若 PTP > 200，警惕呼吸肌疲劳。

4、脱机前一定要看 ΔPdi + ΔPes，它们比潮气量更能预测成败。

一旦看到“患者吸得太用力”，第一步不是镇静，而是要分析为什么努力（代谢增加？疼痛？焦虑？肺不张？）。

结语：

ICU的重症患者，监护仪上的每一个监测数字背后都代表病情变化。

重视这十项指标吧，这些看似复杂的指标，可以帮助医生看清以往看不见的东西：肺真实应力、呼吸肌真实负荷、通气的安全性。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)