基本病史：患者女性，59岁，以“确诊右肺癌1年余、腰骶部疼痛1月”为主诉入院。

现病史：患者1年余前因咳嗽、咳痰就诊于河南省人民医院，行电子气管镜活检病理结果示：局灶见散在异性上皮细胞团及不规则腺管样结构，考虑腺癌侵袭/转移。免疫组化结果显示：CK7(+), TTF-1(-), NapsinA(-), SP-B(), CK5/6(-/+), P63(-/+), P40(-/+), Ki67(70%+)，符合腺鳞癌浸润/转移。肺癌相关基因检测示：KRAS G12D突变，TP53 R175H突变。

排除药物禁忌，2023.9.19给予“顺铂+多西他赛+替雷利珠单抗”方案化疗1周期。2023.10.10复查CT示：右肺上叶近纵膈处病变范围较前稍增大，于2023.10.19-202402.19行“白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗”治疗6周期，其中2023.12.25-01.20联合替雷利珠单抗免疫治疗2周期，因胸前区、颈部出现皮疹现象(瘙痒、溃烂)停用替雷利珠单抗。

2024.03.18 PET/CT检查提示：右肺上叶结节状密度增高影，代谢增高，符合治疗后仍有肿瘤组织存活表现；右肺门软组织结节影，代谢增高；L5及骶骨左半多发代谢增高影，局部呈溶骨性骨质破坏，考虑骨转移，于2024.03.22-04.10行肺癌姑息放疗，并起始地舒单抗骨保护治疗。2024.05.10-06.13行“白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗”治疗1周期。因腰部疼痛于2024.7.9行颈胸腰椎MRI示：T9、L5骶骨左侧份、左侧骼骨多发转移，行骶骨转移灶放疗，8.12-9.19行“紫杉醇(白蛋白结合型)+贝伐珠单抗”治疗2周期。2024.11.4胸腹部及头部增强CT:右肺门-右肺上叶不规则软组织影，较前范围增大，内新发积气；远端肺组织阻塞性肺炎、肺不张，较前范围增大。疗效评估：PD（疾病进展）。遂更换方案，行“吉西他滨+贝伐珠单抗+替雷利珠单抗”治疗1周期。2024.12.19行肺癌“支气管动脉栓塞术（BAE）”，出现IV骨髓抑制，给予升血小板针、输注血小板、营养等对症支持治疗后好转。

近1个月患者腰骶部疼痛，下肢无力。目前口服羟考酮缓释片110mg q12h联合普瑞巴林150mg q12h、加巴喷丁0.1g Tid镇痛治疗，NRS评分6-8分，每日爆发痛5-8次，爆发痛时NRS评分8-10分。患者便秘、恶心明显。今为求进一步治疗再次入院，门诊以“右肺腺鳞癌化疗后、疼痛”收入院。

入院查体：ECOG 2分，疼痛NRS 4分，全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动两胸正常；双胸语颤正常，叩诊双肺清音，左肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿性啰音及痰鸣音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。腹软，未及肿块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，无亢进减弱。双下肢无水肿。

影像学检查：2025.02.05:胸腹部增强CT:右肺门-右肺上叶不规则软组织影，整体较前范围增大，积气较前减少；远端肺组织阻塞性肺炎、肺不张，较前范围稍增大。纵隔及右肺门多发淋巴结，部分较前增大。双肺散在小结节，部分较前增大。双肺少许炎性改变，较前相仿；双侧胸膜增厚，局部较前明显。甲状腺密度欠均，较前相仿。双肾低密度灶，右肾大者较前增大，转移?余较前相仿。T9及L5椎体骨质破坏，转移可能，较前相仿。（如下图所示）

诊断：1.直肠腺癌肺、骨、胸膜、双肾转移cT1N1M1cIV期(KRAS G12D突变合并TP53 R175H)；2.难治性癌痛；3.营养不良。

疼痛评估：患者腰骶部及双下肢疼痛，为持续针刺样疼痛，体位改变时加重，强迫坐位。目前使用盐酸羟考酮缓释片、普瑞巴林和加巴喷丁止痛治疗，NRS评分6-8分，为骨转移伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛，口服大剂量阿片类药物治疗仍疼痛控制不佳。

治疗过程：患者入院前口服羟考酮缓释片110mg q12h联合普瑞巴林150mg q12h、加巴喷丁1粒Tid镇痛治疗，NRS评分6-8分，每日爆发痛5-8次，爆发痛时NRS评分8-10分。同时患者便秘、恶心等阿片类药物不良反应明显。

根据“难治性癌痛专家共识(2017版)”、“NCCN成人癌痛指南”，对于难治性癌痛可以改变给药方式，可选择患者自控镇痛技术(PCA)或者鞘内药物输注系统植入术(IDDS)。与患者家属沟通后，患者及家属选择IDDS(半植入)。给予盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因进行鞘内镇痛，计算如下：(24小时)羟考酮110mg*2=440mg口服吗啡≈146.67mg静脉吗啡注射液≈22mg静脉氢吗啡酮注射液≈0.22mg鞘内氢吗啡酮注射液，平均每小时0.009mg/mL。半植入鞘内泵溶液配制，140mL泵，氢吗啡酮20mg，罗哌卡因0.2mg，氢吗啡酮浓度0.14mg/mL。设置参数：背景剂量为0.1mL/h，Bolus量0.3mL/h。术后口服镇痛药物调整为羟考酮缓释片110mg q12h联合普瑞巴林150mg q12h镇痛治疗。

用药后24小时，腰骶部及双下肢疼痛较术前明显减轻，NRS评分4分，爆发痛5次，考虑镇痛不足，遂上调背景剂量为0.2mL/h，Bolus量0.4mL/h。患者疼痛仍然控制不佳，以腰骶部及双下肢疼痛为主，NRS评分4-6分，爆发痛6次。再次调整剂量：背景剂量为0.4mL/h，Bolus量0.8mL/h，给予美沙酮10mg q12h、羟考酮缓释片60mg q12h联合普瑞巴林150mg q12h辅助镇痛，疼痛控制可。

因背部疼痛加剧，最大NRS评分为5分，完善相关检查排除禁忌后于2025.03-2025.04行肾脏及骨转移灶姑息性放疗，放疗后口服药物调整为美沙酮5mg q12h、羟考酮缓释片60mg q12h联合普瑞巴林150mg q12h，最大NRS评分降至3分，患者及家属均表示满意，遂带泵出院。

疗效评价：腰骶部及双下肢疼痛控制可，NRS评分0-3分，爆发痛1-2次。

该病例为口服大剂量阿片类药物联合局部放疗及辅助镇痛药物仍不能良好镇痛的难治性癌痛病例，通过应用IDDS有效降低了阿片类药物的使用量，减轻了阿片类药物相关的不良反应。对于难治性癌痛，IDDS的及时介入有助于及早快速控制疼痛，通过IDDS有效控制疼痛，减轻阿片类药物不良反应，患者生活质量显著改善。此外，辅助镇痛药物的合理联用也至关重要。

阿片类药物是中重度癌痛治疗的基石。本例患者为肺癌多发转移合并骨转移性疼痛，经过大剂量口服阿片类药物、辅助镇痛药物、减症放疗、骨保护等治疗后疼痛仍然控制不佳，遂采用IDDS微创介入镇痛治疗。根据国内外指南及共识，患者自控镇痛、IDDS、神经毁损术等微创介入治疗被推荐应用于难治性癌痛的诊治。本例患者的诊治进一步证实，以微创介入治疗为基础的多模式镇痛治疗模式有利于难治性癌痛的良好镇痛。

吴官鸿

张均辉

参考文献：