胰瘘是慢性胰腺炎的少见并发症。本文报道1例经胰腺体外震波碎石术和逆行胰胆管造影术成功治疗慢性胰腺炎合并胰管结石和胰瘘患者，以供临床参考。

患者男，52岁。因“上腹部疼痛反复发作2月”入院。2月来患者无明显诱因反复发作中上腹疼痛，当地医院诊断为慢性胰腺炎（CP）合并胰管结石。1月前因胆总管中下段结石伴扩张于外院行逆行胰胆管造影术（ERCP），术中发现胆总管扩张并中下段多发充盈缺损，胰管扩张及主胰管内多发充盈缺损，行胆管取石并置入胆管支架，胰管结石因较大无法取石，留置胰管支架；同时发现胃体中部后壁一巨大隆起，顶部凹陷并见白色黏液附着，冲洗后仍见白色黏液外溢，循导丝以造影导管造影，主胰管显影，考虑CP合并胃内瘘形成。遂入上海市浦东新区公利医院消化科。体检无明显阳性体征。完善胰腺CT检查，发现胰腺萎缩、胰管扩张、胰管多发结石（图1A）和局部增厚的胃壁内高密度影（图1B）。胃镜下见胃体中部后壁一巨大隆起，表面略凹陷并有少量渗血（图1C），胃体上部大弯侧见胰管结石（图1D）。诊断为CP合并胰管结石、胰瘘。行胰腺体外震波碎石术（pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy， P⁃ESWL），共3次，碎石成功。碎石后复查胰腺CT，见胰头部及胰体结石部分清除（图2A、2B），主胰管结石清除率达50%~90%（图2C）。P⁃ESWL术后，行ERCP胰管取石并置入胰管支架。3个月后，胃镜下取出胰管支架，发现胃内瘘已愈合。随访患者，至今无腹痛发作。

 讨  论 

胰瘘是各种原因引发主胰管和（或）分支胰管破裂使胰液外漏导致的一系列临床综合征。胰瘘不是一个独立的疾病，是胰腺疾病和（或）胰腺创伤后的并发症，分为内瘘和外瘘。引起胰瘘的原因有多种，主要有胰腺外科手术、胰腺周围脏器外科手术、急性胰腺炎、CP、胰腺外伤等。CP是胰腺组织的慢性进行性炎症，最常见并发症是胰管结石，胰瘘是其少见的并发症。胰瘘的临床表现取决于瘘的部位、瘘口的大小和患者的全身基本状况等，可以从完全没有症状，到出现腹痛、发热、肠道梗阻等症状，甚至严重者出现脓毒血症。胰瘘最经典的诊断方法为ERCP，若发现造影剂外漏可确诊。ERCP为有创操作，有诱发和（或）加重胰腺炎的风险；目前CT和磁共振胰胆管成像等影像学技术能够无创而清晰地显示胰管和胰周的情况，逐渐替代了ERCP在胰瘘诊断中的作用。胰瘘的治疗方式有保守治疗、内镜治疗和手术治疗。内镜治疗是胰瘘的一线治疗，当瘘和主胰管相通时，首选ERCP。部分胰瘘经保守治疗可自行愈合，而复杂性胰瘘需要多次内镜和（或）手术干预。相对于外科手术，内镜治疗胰瘘创伤小、住院时间短、术后生活质量高，在胰瘘治疗中占据重要地位。

本例患者反复发作上腹部疼痛，原因是胰头部主胰管结石阻塞主胰管，导致胰管高压。而胰体部结石使胰头部和体部之间主胰管的梗阻进一步加重，导致主胰管破裂使胰液外漏，从而导致胰内瘘形成。外院ERCP造影已经证实胰内瘘和主胰管相通；碎石术前胰腺CT可见局部增厚的胃壁内的高密度影（胰管结石经胰内瘘进入胃壁中）；碎石术前行胃镜，观察到胃体中部后壁瘘口少量渗血，并见排至胃腔内的胰管结石。以上均证实存在胰内瘘。胰管结石最大径>0.5 cm,首选P⁃ESWL，碎石后联合ERCP治疗，有效清除了结石，胰液引流通畅，从而减少了胰液对胰内瘘的刺激，促进胰瘘愈合。