基本病史：患者女，60岁，确诊直肠恶性肿瘤8个月，左侧胸痛7天。

现病史：患者8月余前体检发现直肠肿物，为进一步治疗入我院，完善相关检查评估病情，行肠镜检查活检病理示：（直肠）黏膜内腺癌，取材表浅，未见黏膜下层，未见肯定脉管癌栓，未见神经侵犯。

全身PET-CT(我院 2024.10.28)：1.直肠中段壁局部增厚，代谢增高，疑恶性(直肠癌？)；2.降结肠未端左旁结节状软组织影，代谢增高，多考虑转移；3.左下肺门处代谢活跃灶，呈软组织密度，多考虑恶性(肺癌？)；左肺多发结代谢增高，考虑肺转移；右肺多发结节样及片状密度增高影，代谢未见异常，炎性？随诊；双肺少许炎症；左肺下叶局部肺不张；4.左侧锁骨上区、颈部双侧Ⅰ-Ⅲ 区、纵隔 1R、4、5、7区、双侧腋窝多发软组织结节,部分代谢增高,多考虑多发良性淋巴结伴部分炎性淋巴结；5.左侧胸膜(胸以隔、斜裂胸膜)多处不均匀增厚,代谢增高,考虑胸膜多发转移；左侧胸腔积液；6.左侧膈肌多增厚，代谢增高，考虑转移；左侧胸壁软组织多处代谢活跃灶，考虑转移；7.左侧肩胛骨局部呈混杂性骨质破坏，代谢增高，考虑骨转移。气管镜病理结果示：（左肺下叶背段盲检查）腺癌浸润。

于2024年11月1日行直肠肿物内镜粘膜下剥离术(ESD)，术后病理示(2024/11/5 B2429994)：粘膜下切除(ESD)标本完整性：整块切除；黏膜大小:1.9*1.5 cm；病变数量:1；病变范围:无蒂，范围约1.2*1.2cm；大体类型:0-Ⅱa+Ic；组织学类型:腺癌；组织学分级:低-中分化；浸润程度:黏膜下层(从肿瘤表面测量至浸润最深处约2400μm）；脉管癌栓：未见肯定；神经侵犯:否，肿瘤出芽:2级，侧切缘pMH:（-）；基底切缘pVM:(+)。2024年11月19日在全麻下行“经肛直肠肿瘤切除术”，术后病理示:直肠腺癌，ESD术后:（直肠肿物）破碎肠壁组织，炎细胞浸润，异物巨细胞反应，可见多处灼烧，未见明确癌成分。

2024年12月因胸腔积液在超声引导下左侧胸腔积液置管引流术，2024年12月13日胸水病理:（胸水）可疑腺癌。排除治疗禁忌后，行规律化疗。

后复查病情仍有进展，于2025年6月14日继续化疗一周期，7天前出现左侧胸部持续性疼痛，NRS评分为3-7分，予芬太尼透皮贴4.125mg q72h+吗啡口服药20mg prn治疗，NRS评分为3-5分，伴便秘无法耐受，现患者为行进一步治疗入院。 

入院情况：NRS 3-6分，腹部平坦，柔软，无压痛反跳痛。 

影像检查：PET-CT(我院 2025/6/10)示:与我院2024.10.28 PET/CT对比：1.“直肠癌化疗后”直肠中段前壁较前变薄，代谢未见异常，符合治疗后明显好转表现；2.原降结肠末端左旁结节状软组织影，较前体积缩小，代谢未见异常,符合治疗后明显好转表现；腹、盆腔新见多发絮状、结节状密度增高影，部分与邻近肠管分界不清，代谢增高，考虑多发转移；3.左下肺门处代谢活跃灶，较前体积缩小，代谢较前减低，符合治疗后好转，但仍有肿瘤组织存活表现。

图1 术前PET-CT，提示胸膜转移

诊断：直肠腺癌肺、骨、胸膜、腹腔转移；癌痛

疼痛评估：患者左侧胸背部疼痛，左上肢无法上举，上举时左肩部疼痛加剧，活动受限，入院前使用芬太尼透皮贴1贴加吗啡口服液（爆发痛时服用），镇痛效果不佳，伴恶心呕吐、便秘无法耐受。入院后加用非甾体抗炎药和静脉PCA泵镇痛治疗（羟考酮50mg+生理盐水95ml，持续量0.8ml/h，单次量1.6ml，间隔15min），每日静脉PCA用量约为20ml，贴剂联合静脉PCA每日总量折合口服吗啡当量100mg，疼痛控制较前好转，但便秘无法耐受，遂考虑鞘内镇痛系统植入术（IDDS）。

治疗：于2025年7月28日行IDDS手术，将导管头端置于T5水平，术后给予鞘内镇痛（盐酸氢吗啡酮20mg+盐酸罗哌卡因0.2g+生理盐水60ml共100ml，持续量0.1ml/h、追加量0.3ml，间隔15min），截止到术后第一天查房，疼痛控制稳定，停用芬太尼透皮贴。术后第二天查房，原疼痛部位基本无痛，停用静脉PCA泵，每日鞘内镇痛用量仅为4ml。继续观察两天，患者疼痛症状以及不良反应基本缓解，于2025年8月1日办理出院。

图2 术中C臂辅助导管定位，导管位于T5水平

疗效评价：疼痛控制NRS评分0-2分，爆发痛次数0-1次，追加给药可迅速控制疼痛，消化道不良反应较前明显缓解。

鞘内药物输注系统植入术（IDDS），是一种通过植入体内的装置，直接将药物输送到脊髓蛛网膜下腔的治疗方式，相比传统口服或静脉给药，IDDS有如下优点：1.高效镇痛，药物用量大大降低。2.副作用更少，安全性高。该例病人虽经口服或者静脉，疼痛控制佳，但无法耐受阿片类药物副作用，也是IDDS手术的绝对适应证。3.精准调控，个体化治疗。4.长期使用，生活质量提升。

IDDS手术通过靶向椎管内给药、高效低毒，为顽固性疼痛患者提供了革命性的解决方案，尤其适用于阿片类药物大剂量耐受者或无法耐受副作用的患者。对于难治性癌痛，如果身体条件允许，建议尽快行IDDS植入术，可大大提高生活质量，甚至延长寿命。

锁娇娇

朱珊