作者：万重阳，浙江中医药大学嘉兴大学联合培养学院；沈徐，嘉兴市第一医院麻醉科

反跳痛是区域阻滞麻醉作用消退后一种常见但未被及时认识到的疼痛程度急性增加的现象，通常在区域阻滞麻醉后24 h 内表现出来。Barry 等研究接受周围神经阻滞（brachial plexus block anesthesia，PNB）后的972例患者，其中有482 例经历了严重的反跳痛（约50%）。反跳痛通常发生在局部麻醉效果消退后的12~24 h内，患者在休息或运动时突然出现剧烈疼痛（表现为灼烧痛或钝痛），并可能需要额外给予镇痛药物进行镇痛的一种术后疼痛。这种局部麻醉效果消退后出现的过度疼痛，可能超过了外科手术后常见的正常伤口疼痛。

严重的术后疼痛会导致较多不良后果，从而影响患者的预后。及时识别并处理患者术后出现的严重反跳痛，对改善预后和提高患者满意度至关重要。目前临床上缺乏对于反跳痛统一的诊断标准，其机制及防治策略也尚未完全明确。因此，本文对反跳痛的病理生理机制、发生特征及防治措施的研究进展作一综述，旨在为优化围术期疼痛管理提供一定的理论指导和参考依据。

1. 反跳痛目前研究现状

反跳痛作为最近引入的术语，用来描述与区域麻醉相关的神经阻滞消退后所出现的急性术后疼痛。它有各种定义，但到目前为止还没有统一标准。郭嘉等总结了关于反跳痛定性和定量的诊断标准，可表述为区域阻滞有效时和阻滞效果消退后的疼痛评分的可量化差异，但关于如何量化其严重程度并没有明确的界定值。

事实上，作为一种独特的疼痛现象，反跳痛尚未被广泛接受为一个普遍的概念。可以认为，典型性伤害性疼痛的突然出现是揭示多模式镇痛不充分的结果。目前，手术后疼痛管理大部分采用多模式镇痛方法，包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、阿片类药物及PNB 等。PNB 在四肢手术麻醉和术后多模式镇痛中起着重要作用，可以减少阿片类药物用量，提供更好的术后早期镇痛效果，缩短住院时间，已在多种类型的手术中得到证实。

目前研究表明，区域阻滞麻醉在最初的6~8 h内可以提供有效镇痛，但当局麻药作用消失后，疼痛可能会重新出现，甚至更为严重。这种疼痛通常表现为迅速出现的剧烈疼痛，从而削弱了以阿片类药物为主的多模式镇痛管理效果。区域阻滞麻醉后的反跳痛，以痛觉过敏为特征，这种现象在麻醉后恢复室较少出现，但在返回病房后，突然加剧的疼痛会使患者难以忍受，从而降低术后恢复质量，影响患者满意度。由于涉及不同的药物作用机制，严重的反跳痛对常规的非阿片类药物治疗往往效果不佳。

反跳痛的基本特征：（1）术后急性疼痛；（2）是PNB消退后发生的疼痛；（3）无论是疼痛强度还是对患者心理健康、恢复质量和日常生活活动的影响，都具有临床显著性。反跳痛经常发生在夜间，这可能与单次注射的PNB 通常持续8~12 h，以及大多数择期手术安排在白天完成有关。

反跳痛本质上常被描述为“灼烧”感，但与其他神经病变特征如异常性疼痛不同，它通常持续2~6 h，随后出现的疼痛变化轨迹与手术损伤后的预期恢复和愈合过程相一致。它显著影响了围术期镇痛药物的总用量、患者的满意度和康复情况等。严重的反跳痛会导致患者对阿片类药物需求增加，从而增加与阿片类药物相关不良反应的发生率。

反跳痛不仅会影响患者的满意度，可能还会对患者的预后产生负面效应。研究发现，术后24 h 内镇痛不足与心血管并发症发生率的增加相关。同时，术后疼痛评分升高还可能导致肺部并发症的发生。此外，术后24 h 之内的严重疼痛也是发展为慢性术后疼痛的独立危险因素之一。由此可见，反跳痛不仅会增加患者、麻醉医生和外科医生的负担，还会对医疗保健系统造成额外压力。因此，识别区域麻醉后严重反跳痛的风险因素，并及时处理发生反跳痛的患者，对于改善围术期镇痛效果和促进患者预后至关重要。

2. 反跳痛发生的病理生理机制

反跳痛的病理生理机制尚未完全阐明，但可能涉及以下几种机制。

（1）痛觉过敏：痛觉过敏现象在动物实验中已被证实，但是否适用于人类尚不清楚。

（2）炎症因子：局部麻醉药物能够增强伤口周围的炎症反应，导致大量炎症因子的释放。这些炎症因子通过神经末梢传递到脊髓，激活脊髓中的小胶质细胞，进而促使其释放炎症分子。这些炎症分子通过炎症级联反应传递痛觉信号，从而导致反跳痛的出现。然而，这一机制无法完全解释为何仅部分患者在神经阻滞后会出现反跳痛。

（3）局部麻醉药物潜在的神经毒性：局部麻醉药物具有神经毒性和细胞毒性。它通常用于外周神经阻滞，通过可逆性阻断电压门控钠通道和抑制神经信号传递来减轻围术期疼痛和患者对疼痛的反应。同时它还通过对G 蛋白偶联受体的时间依赖性和可逆性作用，抑制抗炎反应相关机制。此外，局部麻醉药物的神经毒性机制还涉及钙离子通道功能失调、半胱氨酸蛋白酶通路激活、促分裂原活化蛋白激酶途径以及磷脂酰肌醇3 激酶通路等。

（4）c-纤维过度活跃：神经性疼痛的发生可能与c-纤维活化有关。外科手术中的刺激可以通过神经阻滞被缓解，但由这些刺激所引发的疼痛记忆可能会长期存在。当神经阻滞的效果消退后，这种疼痛记忆可能会被重新激活，导致出现严重疼痛。然而，目前对这一机制的基础实验解释仍未得到验证。

（5）神经损伤：手术或神经阻滞操作引起的局部组织损伤和炎症反应也可能与反跳痛的发生有关。

3. 围术期反跳痛的研究进展

随着现代医学技术和麻醉方法的不断进步与创新，术后多模式镇痛因其显著的治疗效果和较低的并发症风险，逐渐成为一种发展趋势。目前，关于多种镇痛模式后的反跳痛研究也在不断深入，现具体表述为以下5个方面。

3.1 围术期臂丛神经阻滞后反跳痛的研究现状

臂丛神经阻滞常用于上肢及肩关节手术的麻醉和疼痛管理。根据手术需要，可以选择不同途径进行臂丛神经阻滞，包括肌间沟入路、锁骨上入路、锁骨下入路和腋入路法。超声可视化技术可以清晰地显示臂丛神经及其周围的重要解剖学标志，协助麻醉医生实现精准定位并注射药物。然而部分患者在神经阻滞作用消退后会出现剧烈的疼痛，即所谓反跳痛。

影响臂丛神经阻滞后反跳痛发生的危险因素包括患者因素（如年龄、性别、术前慢性疼痛以及术前认知功能障碍）、手术因素（如手术部位和类型）以及麻醉因素。年轻患者和女性患者可能更容易发生反跳痛，骨关节手术和上肢手术后反跳痛的发生率更高。

治疗上，连续神经阻滞技术、局部麻醉药物佐剂的应用、多模式镇痛策略以及术前宣教都是有效的预防和治疗方法。现有研究结果表明，与安慰剂相比，肩关节镜手术患者在斜角肌间阻滞6 h 后给予2 mg 氢吗啡酮并没有减轻术后反跳痛的严重程度。

一项比较了静脉注射与神经周围注射地塞米松对臂丛神经阻滞后反跳痛影响的研究结果显示，尽管神经周围注射地塞米松在术后提供了更长时间的镇痛，但静脉注射地塞米松在减轻区域麻醉作用消退后疼痛加重、反跳痛发生率以及疼痛相关睡眠障碍方面更为有效。此外，一项针对关节镜下袖带修复术的前瞻性随机对照研究表明，通过肩部多模式注射，可以有效减轻肌间沟臂丛神经阻滞麻醉后的反跳痛。研究发现，术后12~48 h 内，患者的疼痛程度较低，有效减少了阿片类药物使用量，并且未观察到任何并发症。

3.2 围术期股神经阻滞后反跳痛的研究现状

股神经阻滞是一种常用的麻醉技术，主要应用于大腿及膝关节手术的麻醉和术后镇痛。它通过阻断股神经来实现大腿前部、膝关节、小腿内侧和足部的麻醉和镇痛。股神经阻滞后反跳痛是外周神经阻滞后可能出现的一种并发症。在一项急性踝关节骨折手术的研究中，对于股神经阻滞麻醉后反跳痛的发生进行了深入分析，结果表明反跳痛是一个重要的临床问题，可能会超过PNB 的益处，尤其在年轻患者中更为明显。而在关于股神经阻滞持续时间对前交叉韧带重建术后反跳痛评分影响的研究中表明，需要约33 h 的额外神经阻滞时间才能将反跳痛评分降低一个单位。

在另一项针对全膝关节置换术的研究中，评估了术前预防性股神经阻滞、单纯术中关节周围注射以及两者联合分别对反跳痛效果的影响。结果表明，术中关节周围注射在术后早期比术前预防性股神经阻滞更为有效。然而，接受术中注射的患者在术后24 h 内出现了反跳痛。与此相比，术中关节周围注射联合术前预防性股神经阻滞在全膝关节置换术后前24 h 内的效果优于单独使用任何一种方法。

3.3 围术期硬膜外阻滞后反跳痛的研究现状

硬膜外镇痛是临床上广泛应用的疼痛管理技术，特别是在术后镇痛、分娩镇痛以及慢性疼痛治疗中发挥着重要作用。虽然硬膜外镇痛效果显著，但也存在一些潜在的并发症。硬膜外阻滞后反跳痛是硬膜外麻醉后可能出现的一种急性疼痛现象，通常在硬膜外麻醉效果消退后的最初几小时内发生。

在胸腔镜手术自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）后疼痛的分组轨迹分析及反跳痛的危险因素分析研究中，反跳痛的发生率约为22%。反跳痛轨迹的危险因素为手术时间＞3 h、女性患者及术后第1 天较高的疼痛评分。因此手术时间、性别和术后疼痛强度是影响反跳痛轨迹的主要因素，高危患者应考虑更积极完善的疼痛防治策略。在腹部大手术患者PCEA 后反跳疼痛相关因素的回顾性研究中，反跳痛的发生率约为28%。通过多因素logistic 回归分析发现，术前预后营养指数低于45、术中输血是PCEA停药后反跳痛发生独立影响因素。

3.4 围术期静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）后反跳痛的研究现状

PCIA 是一种允许患者根据疼痛感受自行控制镇痛药物给药的技术。这种技术广泛应用于术后疼痛、急性创伤性疼痛、烧伤疼痛、晚期癌痛等治疗中，尤其适用于那些能够正确理解和使用PCIA 泵的患者。一项关于接受脊柱手术并使用PCIA 进行术后疼痛控制患者的研究发现，在PCIA 停药后，反跳痛的发生率为12.61%。分析结果显示，确定的反跳痛危险因素包括年龄＜65 岁、女性患者及术后立即出现中重度疼痛。出现反跳痛的患者术后住院时间更长，阿片类药物使用量更多。

3.5 药物对反跳痛影响的研究现状

药物对反跳痛的影响是当前研究的重点之一。一些药物被认为可以减少反跳痛的发生或严重程度。地塞米松是一种被广泛研究的药物，因其通过减轻炎症反应和潜在神经毒性反应，有助于延长神经阻滞的镇痛效果，并可能对反跳痛产生影响。此外，地塞米松的不同给药方式在阻滞消退的平均时间、运动和感觉恢复的起始时间以及阻滞消退的表现上，均有明显差异。

一项前瞻性随机对照盲法研究结果表明，与周围静脉注射地塞米松相比，将地塞米松与局部麻醉药物直接混合使用在持续时间和反跳痛方面的疗效存在差异。然而，该研究无法证明术后24 h 内，疼痛评分降低或阿片类药物使用量方面存在差异。在一项回顾性队列研究发现，丁丙诺啡剂量超过300 μg 与全髋关节和全膝关节置换术后神经阻滞引起反跳痛减轻相关，而较低剂量的丁丙诺啡则未表现出类似效果。此研究结果表明，神经阻滞佐剂的有效剂量可能对反跳痛的缓解具有重要影响。

有研究将氯胺酮作为预防反跳痛的治疗手段，在前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的研究中进行了评估，结果显示，术中使用的低剂量氯胺酮未能显著降低反跳痛的发生率或强度。这表明，对于反跳痛的预防和治疗，仍需进一步研究以探索更为有效的治疗方法。在一项评估术前使用托烷司琼对臂丛神经阻滞术后反跳痛影响的研究中显示，托烷司琼对PNB 后的视觉模拟评分和反跳痛发生率未产生显著影响。

通过logistic 回归分析发现，术前疼痛、骨科手术和切口长度是术后反跳痛的危险因素，而患者自控镇痛则具有保护作用。因此，对于这些高危患者，应及时识别并采取适当的处理措施。此外，右美托咪定在临床上也得到了广泛应用。研究表明，右美托咪定联合罗哌卡因用于单侧膝关节置换术可有效延长神经阻滞时间，并降低C 反应蛋白水平。然而，这种联合用药会增加反跳痛的发生率和评分，对术后镇痛效果并无明显益处。

4. 小结

目前，针对反跳痛的特异性治疗方法仍然较为匮乏。为了减少反跳痛的发生，可以考虑采取术前宣教、多模式联合镇痛策略以及心理干预等综合措施。术前宣教有助于患者了解手术和镇痛过程，从而降低术后焦虑和痛苦；多模式镇痛策略通过联合使用不同的镇痛药物和PNB 来增强镇痛效果；心理干预则有助于调整患者对疼痛的认知和应对方式。未来的研究应聚焦于探讨神经阻滞后反跳痛的机制，以期开发出个体化的治疗方案。同时，还应积极探索新的治疗方法，推动临床研究的进展，并应用新技术，以加深对反跳痛的理解，进而提供更为具体和有效的治疗策略。

来源：万重阳,沈徐.围术期区域阻滞麻醉后反跳痛发生的研究进展[J].浙江医学,2025,47(21):2344-2348.