作者：孟亮亮，张肖，张啸波，魏颖恬，孙惠，马丽，肖越勇，中国人民解放军总医院第一医学中心；吴斌，武警北京市总队医院

肺癌发病率和死亡率居恶性肿瘤之首；胸部低剂量CT 筛查的普及使得结节型早期肺癌检出率逐年上升。目前外科手术仍是治疗肺部肿瘤的首选方法，但存在创伤大、恢复慢等限制。早期肺腺癌以磨玻璃结节为特征，往往散在多发、累及双肺，外科手术难以根除。

CT 引导肺肿瘤热消融（如射频消融、微波消融）现已成为无法耐受外科手术及多发病灶肺癌的首选治疗方法，但用于特殊位置肿瘤可引起剧烈疼痛而影响患者依从性甚至治疗完成度；且较长的消融时间和较高的消融温度可致神经损伤。本文就热消融肺肿瘤致神经损伤及疼痛发生机制，以及局部胸膜麻醉及人工气胸技术等预防神经损伤和疼痛管理策略研究进展进行综述。

1. 神经损伤及疼痛机制与解剖基础

热消融治疗肿瘤指在影像学引导下，通过精准选择性升高靶区温度而对肿瘤组织及其边缘部分非瘤组织进行无差别损毁，达到灭活肿瘤的目的；消融温度＞60℃时即出现蛋白质变性、凝固性坏死，达100℃以上将发生组织脱水、碳化。热消融治疗肺肿瘤可致神经组织不可逆损伤等严重并发症；美国介入放射学会（Society of Interventional Radiology， SIR）认为其发生率低于1%。对靠近胸膜的肺肿瘤行热消融易损伤肋间神经；对位于肺尖的肺部肿瘤行热消融则易伤及臂丛神经及星状神经节而致霍纳综合征。

热消融治疗肺肿瘤引发的疼痛主要与高温对靶区及周边神经的热刺激及损伤有关。肺内较大血管及支气管均具有疼痛感知神经，而支配肺部的内脏感觉纤维数量少且细、痛阈较高。脏层胸膜主要由自主神经支配，对热或冷刺激无直接反应；壁层胸膜覆盖胸腔内壁、纵隔及膈肌，受肋间神经和膈神经支配，对机械和热刺激敏感，疼痛定位清晰且可引发牵涉痛；这些差异是热消融治疗肺部不同部位肿瘤引发不同程度疼痛的解剖学基础。

目前常用于评估热消融所致疼痛的工具主要包括数字评定量表（numerical rating scale， NRS）和视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）。有学者对VAS 疼痛评分法进行改良，将热消融中患者疼痛程度与可耐受消融时间作为主要评分指标，但仅限于热消融，且受患者主、客观因素影响较大。

2. 常见神经损伤

2. 1　迷走神经及喉返神经损伤　

对肺门及纵隔旁肺肿瘤行热消融可能损伤迷走神经而引发急性心血管及呼吸系统危象，表现为严重心动过缓、低血压、呼吸抑制，伴恶心、出汗等迷走神经兴奋症状，严重时甚至可致心搏骤停。此时应立即停止消融操作，静脉注射阿托品（0. 5～1. 0 mg）以拮抗迷走效应，同时快速补液并应用升压药物（如多巴胺）维持循环稳定；出现心搏骤停或顽固性心律失常时，应立即心肺复苏或安装临时心脏起搏器。

喉返神经是迷走神经重要分支，分为左、右喉返神经，分别来自同侧迷走神经干。对肺门、纵隔及气管-食管沟附近的肺肿瘤行热消融而损伤喉返神经可引发声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、咳嗽或误吸等症状，严重时可致永久性功能障碍。对急性喉返神经损伤可利用药物干预，包括静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗抑制炎性水肿，还可联合应用神经节苷脂以促进髓鞘修复。喉返神经损伤相关康复主要应针对临床症状进行对症治疗，包括发声功能训练等。

2. 2　肋间神经损伤　

对肺肿瘤行热消融时，若消融区域距离胸膜过近，热量可能损伤肋间神经，严重时可致局部呼吸肌麻痹；另外，布针或消融过程中也可能误伤肋间神经或其分支；而消融后局部组织炎症反应或水肿也可能影响或压迫肋间神经而致暂时性功能障碍。肋间神经损伤表现为呼吸时患侧胸壁活动度下降（矛盾呼吸）、膈肌活动代偿性增加；其所致神经痛表现为沿肋间神经分布的放射性疼痛（灼烧样或针刺样），咳嗽或深呼吸时加重，以及相应皮节感觉异常或麻木。

对肋间神经损伤多采取保守治疗，数周至数月后可逐渐恢复。行药物治疗时，可予以维生素B12 及甲钴胺等神经营养药物， 必要时以非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug， NSAID）或神经病理性疼痛药物（如加巴喷丁）进行镇痛。对恢复期患者可进行呼吸训练，并予电刺激等物理治疗。

2. 3　膈神经损伤　

消融针穿刺路径靠近膈神经走行区域（如纵隔或膈肌附着处）时可能刺伤膈神经或其分支而致膈神经损伤。单侧膈神经损伤导致吸气时患侧膈肌上抬（正常应下降），表现为胸腹呼吸运动不协调；双侧损伤可致严重呼吸衰竭。此外，膈神经损伤还可引发感觉支支配区域疼痛或感觉异常，如肩部放射性疼痛等。

对膈神经损伤以保守支持为主，主要包括呼吸支持、药物治疗及物理治疗等，预后多良好。对轻度单侧膈神经损伤可通过腹式呼吸训练代偿；对严重双侧膈神经损伤需行无创通气或机械通气。药物治疗主要包括甲钴胺等神经营养药物及NSAID 等镇痛消炎药物。膈神经严重受压或断裂时，需经过综合评估后进行手术干预。

2. 4　臂丛神经及星状神经节损伤　

肺尖部肿瘤（如肺上沟瘤）毗邻臂丛神经及星状神经节，行热消融时热场可能波及臂丛神经干或星状神经节而造成损伤。臂丛神经损伤主要表现为同侧上肢放射性疼痛、感觉异常（麻木、过电感）、感觉减退，严重者可出现上肢肌力减弱。肺尖消融损伤星状神经节后可出现特征性霍纳综合征，典型表现为患侧瞳孔缩小（瞳孔开大肌麻痹）、眼睑下垂及面部无汗等。

3. 预防策略

针对热消融肺肿瘤可能引起疼痛及神经损伤等问题，目前临床主要通过应用镇痛镇静药物、局部胸膜麻醉及人工气胸等手段进行综合预防。此外，在热消融治疗中应用非侵入式测温技术也有望降低热消融所致神经损伤和疼痛发生率。

3. 1　局部胸膜麻醉技术　

于CT 引导下分次、分时将稀释局部麻醉药（如利多卡因、罗哌卡因）注射至靠近结节的胸膜腔可实现局部胸膜麻醉，尽可能形成液体隔离带，降低壁层胸膜神经敏感性，减轻患者在治疗中及其后的疼痛感，有效防止气胸、胸膜瘘等并发症。局部胸膜麻醉对于消融前、消融中规划和穿刺技巧的要求较高；同时应充分考虑可耐受麻醉药物总剂量。

3. 2　人工气胸技术　

人工气胸技术指在CT 引导下利用CO2、空气等气体造成一侧胸腔气胸，利用气体隔离带分开肺组织与壁层胸膜隔，可有效避免热消融损伤壁层胸膜神经、有效缓解消融所致疼痛，增加患者耐受性，提高局部消融疗效，已被广泛用于消融肺部及肝顶部病灶。对距离胸膜＜1. 0 cm 的肺部、尤其肺尖病灶，尤其应在消融前主动创建人工胸膜外液隙或气隙，以缓冲热能传导。另一方面，人工气胸对于操作者技术要求较高，不适用胸膜粘连或肺功能较差者，且过量气体可能导致肺塌陷或呼吸窘迫；同时，人工气胸对肺实质的过度压缩可能改变射频的电导率及导热率，影响消融效率及判断消融程度。

4. 疼痛管理

4. 1　麻醉方式　

热消融治疗肺部肿瘤时，多以1% 利多卡因与无菌生理盐水1∶1 的混合液作为基础麻醉药物进行局部麻醉，以避免药物累积过量；全身麻醉则主要用于无法配合的患者。对胸膜下、气管旁及心缘旁等特殊部位肺部肿瘤行热消融时，全身麻醉患者无法感知热消融对于神经的刺激，可能发生过度消融导致神经损伤及并发症。新近研究发现，通过联合胸椎旁神经阻滞方式的全身麻醉方式不仅能优化经胸腔镜切除肺癌术中血流动力学稳定性、加速术后苏醒，还能有效减轻术后疼痛并抑制炎症反应，降低不良反应发生率。上述结果对于热消融治疗肺部肿瘤选择麻醉方式亦有一定指导意义。

4. 2　药物镇痛　

按照作用机制，常用镇痛药物主要分为NSAID 和阿片类镇痛药。热消融治疗肺肿瘤创伤小，常仅需单药或单法镇痛；对于剧痛或特殊病例可联合不同机制镇痛技术/药物、作用于痛觉通路不同靶点而协同增效，同时减少单药剂量以降低不良反应。

热消融中的镇痛以应对热刺激引发的急性疼痛为主要目标，对VAS 1～3 分的轻度疼痛可暂不处理或单次静脉注射NSAID，而对4～6 分中度疼痛，需立即启动多模式镇痛，推荐联合使用NSAID 与弱阿片类药物（如地佐辛）或增加局部胸膜麻醉用药剂量。对于热消融后出现疼痛患者，首先应明确有无大量出血或气胸等并发症，确定后行穿刺引流或置管等处置；排除上述明显并发症后以少量出血刺激引起疼痛可能性大，可予以药物镇痛治疗。

来源：孟亮亮,张肖,张啸波,等.热消融肺肿瘤过程中预防神经损伤与疼痛管理研究进展[J].中国介入影像与治疗学,2025,22(09):600-603.DOI:10.13929/j.issn.1672-8475.2025.09.009.