医脉通：难治性高血压患者靶器官损害风险增加、预后差。请您介绍一下，什么是难治性高血压？在临床实践中该如何界定难治性高血压？

从管理层面来看，难治性高血压管理应优先落实生活方式干预。在临床实践中，相当一部分难治性高血压患者存在超重或肥胖问题，对于这类患者，降低其过高的体重或异常的体质增加是干预核心，这对血压控制具有明确且显著的辅助作用。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》提出了高血压 “分级、分期、分型” 的精准诊治策略，合并肥胖的高血压患者比例增加是导致这一诊疗策略实施的重要因素之一。对于合并超重/肥胖的高血压患者，通过生活方式干预、减重药物治疗等措施来实现有效地体重减低，已成为难治性高血压管理中极具价值的干预手段。但需要注意的是，此类干预并非适用于所有难治性高血压患者，需严格基于患者是否存在肥胖因素进行个体化评估后选用。

在药物治疗方面，醛固酮拮抗剂是重要的治疗药物。既往临床常用螺内酯、依普利酮等醛固酮受体拮抗剂进行治疗。随机对照研究也已证实，与α受体阻滞剂、β受体阻滞剂相比，螺内酯在降低难治性高血压患者血压水平方面的效果更优。近年来，醛固酮合酶抑制剂的研发取得了显著进展，两种主要药物（例如lorundrostat、baxdrostat）的Ⅱ期临床试验结果也显示，其在难治性高血压及未控制高血压患者中的血压控制效果较好。

此外，难治性高血压的新型治疗药物研发亦值得关注，包括处于研发阶段的内皮素受体拮抗剂、双内皮素受体拮抗剂，以及小干扰 RNA（siRNA）类治疗药物，目前相关研究热度较高。既往高血压药物研发曾经历了十余年甚至近二十年的 “沉寂期”，而近十年来，药物研发重新进入活跃阶段，且以难治性高血压为切入点的研发方向已展现出良好治疗效果。当然，此类药物仍存在一定的局限性，尤其是在“对预后终点的影响”方面（难治性高血压对心、脑、肾等靶器官的损害或更为严重），相关研究仍需持续推进，我们拭目以待。

基于此，对于难治性高血压的药物管理，一方面应重视高血压本身的药物管理，另一方面应拓展思路，重视肥胖等的管理，针对相关机制进行干预 —— 无论是生活方式干预还是药物干预，均有望成为高血压（尤其是难治性高血压）管理的关键手段。

近年来，在难治性高血压治疗领域取得了诸多进展，涵盖药物治疗、器械治疗、管理理念变迁等多个层面。

首先，在药物治疗方面，多种降压治疗药物崭露头角。

①除醛固酮合酶抑制剂在难治性高血压人群中展现出良好的疗效外，内皮素受体拮抗剂的研发也迎来了新突破。虽然内皮素受体拮抗剂最初被开发用于高血压治疗，但因不良反应及疗效欠佳等问题被暂停在高血压领域的研发，并被率先用于肺血管疾病治疗。然而，近年来新型内皮素受体拮抗剂（尤其双内皮素受体拮抗剂）等的应用，已在难治性高血压治疗中显示出明确的疗效。

②小干扰RNA（siRNA）类降压药物的研发同样以难治性高血压为切入点，其优势在于从上游机制调控血压，通过靶向干扰血管紧张素原的合成，作用于血压升高的核心病理环节，目前已在临床研究中显现出显著的降压效果。

③高血压疫苗的研发同样值得关注，相关研究已开展多年，但尚未应用于临床。近期，高血压疫苗的研发取得了重要进展，部分疫苗已启动临床研究，未来应用前景值得期待。

其次，作为高血压治疗的三大支柱（生活方式改善、药物治疗、器械治疗）之一，肾动脉交感神经消融（RDN）等器械治疗在难治性高血压治疗中占据重要地位。目前，RDN在我国的应用尚处于初始阶段，临床经验与数据仍在积累中，但早期临床试验已证实，对于难治性高血压或药物控制不佳的高血压患者，RDN可显著改善降压疗效。且从机制层面具有合理性，初步研究也验证了RDN的有效性与安全性。

值得注意的是，RDN并非单纯的操作技术，而是涉及到适应证患者选择等高血压问题的专业医疗技术，需由高血压专科医生主导实施。例如，以动脉硬化为主要机制的高血压患者即使进行RDN治疗也无法取得较好的降压效果；以交感神经机制为主的难治性高血压人群，无论是否合并心衰、肾功能不全等，RDN治疗均可取得一定的疗效。

此外，近年来在高血压的管理理念方面也取得了一定的进展。尽管药物治疗和器械治疗方面的相关进展为难治性高血压管理提供了新的治疗策略，但生活方式改善仍是基础。例如，对于合并肥胖的高血压患者，若患者减重后再次复胖，则降压疗效必将大打折扣。此外，心理因素、睡眠健康等也对血压水平存在重要影响。因此，难治性高血压的管理需采取 “一揽子” 综合策略，无法通过单一的器械或药物治疗解决所有问题。

未来难治性高血压的发展，需多方位发力：

一方面，应认识到难治性高血压是一个管理层面的问题。从临床专业层面来讲，应更加重视高血压，尤其是难治性高血压的有效管理，包括建立注册登记系统等。临床实践已表明，纳入规范管理系统，可长期随访的患者，血压控制达标率均较高。因此，通过优化管理模式，可有效控制大量假性难治性高血压及表观难治性高血压患者的血压，大幅改善临床控制效果。

其次，需重视药物应用的合理性。以利尿剂为例，目前合并高尿酸血症及痛风等的高血压患者群体扩大，给利尿剂的临床应用带来了挑战，但此类患者并非一定就是难治性高血压患者。对于此类患者，应通过专业团队，进行专业地管理和密切随访，落实规范诊疗，才能在保障用药安全的同时，实现血压地有效控制。

此外，基于病理生理学机制的精准干预与分型诊治，是难治性高血压管理的重中之重，是高血压领域的核心专业问题。在临床实践中，应更加细致地分析血压难以控制的根本原因，并据此选择适配药物；在有效控制血压的同时推动以难治性高血压为切入点的分型诊治研究的进行。

最后，未来工作应聚焦两大方面：一是提升整个人群的血压控制达标率，二是强化对高血压认知的全面更新。首先，应认识到高血压管理不应仅局限于“降低几个毫米汞柱的血压”，而应认识到高血压是一种疾病的具体表现。这样，无论是一般高血压还是难治性高血压，才能更容易找到更适配的解决方案。