前言

刘馨月博士：请问何教授，对于同时诊断出晚期肺癌和活动性肺结核的患者，治疗上应该先抗癌还是先抗结核？指南的核心原则是什么？

肺癌和肺结核的疾病共存，给诊断和治疗决策的制定过程都带来了一定的挑战。在整个指南当中，我们强调了多模态影像、病原学、病理学联合诊断的核心地位，提出了多学科团队框架下统筹抗结核和抗肿瘤治疗，关注药物相互作用并持续优化的核心理念。另外，针对外科治疗，全身治疗等个性化治疗后的不良反应动态监测，在指南当中也进行了相应的探讨。关于抗癌及抗结核的治疗顺序，指南中强调应当遵循“先后有序、重症优先”的总体原则，并在多学科团队的参与下制定个性化的治疗方案。

在临床应用时，应根据患者的具体情况给予个体化的治疗意见。当患者出现上腔静脉压迫、咯血、骨转移剧痛等肺癌危重表现时，需要采取抗肿瘤治疗帮助患者降低肿瘤负荷，缓解症状。众所周知，当患者出现非常严重的上腔静脉压迫时，可能会伴随颅内压增高、晕厥等并发症，可随时危及生命。此时，治疗的首要目标不再是抗结核治疗，而是缓解患者上腔静脉压迫的症状。当患者出现严重咯血时，需要给予对应的止血治疗。除此之外，在生活质量方面，当患者出现骨转移，存在神经压迫、截瘫等骨不良事件风险，或伴随剧烈疼痛影响睡眠，甚至影响一般生活时，应以接触压迫症状和治疗骨转移为主。

需要注意的是，在抗肿瘤治疗的同时，也需要尽早或者同步启动规范的抗结核治疗，来降低感染扩散的风险。当患者肺结核活动性比较强，伴空洞、咯血，或全身中毒症状比较明显时，则应优先进行系统的抗结核治疗。治疗的目标是有效控制感染灶，减少抗肿瘤治疗过程当中，因免疫抑制可能导致的结核播散的风险。

另外，在抗肿瘤的过程当中，患者可能会出现白细胞减少，中性粒细胞减少的情况，此时结核播散的风险会大大增加，患者应先进行抗结核治疗，在病情稳定之后再考虑后续的抗肿瘤治疗。一般来说，经过2-4周的强化抗结核治疗，待结核病情稳定后启动相应的抗肿瘤治疗，是指南中对这个问题的指导原则。

刘馨月博士与何雅億教授专家问答环节

刘馨月博士：免疫检查点抑制剂（ICI）在肺癌治疗中的应用越来越普遍，但关于其可能带来的结核复发的问题也是我们比较关注的问题。对此，指南中针对肺癌合并肺结核患者使用免疫检查点抑制剂有那些具体的建议？在使用的过程中，我们应当如何监测和管理风险？

在免疫治疗的过程中，很容易出现真菌感染的问题。对于合并有活动性肺结核的肺癌患者来说，ICI的使用是明确的禁忌。对于这部分人群，在指南当中，我们也给出了明确的意见：必须完成至少2个月的强化抗结核治疗，待结核病灶稳定，没有活动性的证据后，才能考虑使用ICI。

在使用ICI之前，所有患者都需要来进行包括胸部影像学、痰涂片及γ干扰素释放实验等在内的结核相关筛查。对于结核已经控制（痰菌转阴时间≥六个月），或者潜伏结核感染的患者，可以考虑使用ICI，并建议同时联合异烟肼进行预防性治疗。治疗期间需密切监测，并定期评估有无咳嗽、发热等症状。

在使用ICI时，还要进行影像学和炎症指标的检查以评估肿瘤及结核的病灶变化情况。如果结节增大或者出现超过20%的新的渗出影，需要引起高度警惕，进一步评估患者究竟是肿瘤进展，结核复发，还是免疫相关性肺炎。此时，临床医生需要综合患者情况进行鉴别诊断，并给出针对性的治疗意见，给规范化诊疗工作提出了较大的挑战。

刘馨月博士：抗结核的核心药物利福平是强效的CYP3A4酶诱导剂，会对目前应用的许多化疗和靶向治疗药物的疗效产生显著影响。请问何教授，临床上应该如何处理这种药物的相互作用？

在肺癌合并肺结核的治疗中，除了疾病的控制情况之外，药物间的相互作用也是我们关注的重点。在指南当中，我们还是建议避免将利福平与CYP3A4相关的抗肿瘤药物联用。众所周知，对于表皮生长因子受体（EGFR）突变的患者，将常规的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）与利福平联用，会导致血药浓度的显著下降及疗效丧失。对于这种情况，指南建议将利福平更换为利福布汀，或选择其他的二线抗结核药物。如果必须进行二者联用时，则应选择与抗结核药物相互影响较小的TKI进行治疗。除此之外，紫杉类药物的疗效也会因为利福平而降低，在制定化疗方案时，如果患者正在使用利福平，则应优先选择与CYP3A4代谢无关的药物。

刘馨月博士：对于可手术的早期肺癌合并活动性肺结核的患者，手术时机应该如何选择？术前需要做哪些准备？

合并肺结核并不是肺癌外科治疗的绝对禁忌，对于一些早期肺癌合并肺结核的患者，手术是肿瘤达到根治的绝佳机会。关于手术时机的选择，其核心是达到肿瘤根治与结核播散风险之间的平衡。在指南制定的过程当中，我们也综合了胸外科、感染科和肿瘤内科的多方意见。

对于药物敏感型的结核，指南建议在接受四药强化方案（即HRZE）治疗2-3周之后，如果患者痰菌活菌迅速清除，临床症状好转，通常可以安全地进行肺切除术。对于空洞型或者痰菌阳性的患者，指南建议将强化期延长到3个月，待痰菌连续两次阴性，病灶稳定之后，再进行手术。

对于肺癌合并结核的患者，术前必须要进行非常严格的多学科评估，重点评估患者的肺功能和结核的控制情况。通过HRCT明确肿瘤与结核病灶的范围，确保肿瘤病灶能够完整切除，并在术中给予相应的隔离措施，防止出现术中播散。

何雅億 教授

• 同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科主任医师

• 同济大学附属上海市肺科医院科教科处长

• 同济大学附属上海市肺科医院肺癌精准免疫亚学科负责人

• 中国抗癌协会小细胞肺癌专业委员会副主任委员