癫痫是中枢神经系统常见的疾病之一，已被世界卫生组织列为全球重点防治的五大神经精神疾病之一。抗癫痫发作药物（ASMs）治疗是最重要和最基本的癫痫治疗手段。研究结果表明，约一半的患者在使用初始ASMs后1年或更长时间内保持无癫痫发作，如果初始药物治疗失败，随着ASMs添加药物的增多，患者的发作控制增益将显著减少。因此，选择合适的初始药物对控制癫痫发作尤为重要。

中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组组织相关专家讨论并撰写《新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南》，旨在为我国新诊断癫痫患者提供更加循证、规范及实用的诊疗方案。本文对指南中常用ASMs使用方法、初始ASMs治疗时机，以及初始药物选择等要点内容进行梳理，供大家参考学习。

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常见ASMs的作用机制、用法用量及不良反应

一、药物作用机制

ASMs的应用已走过了一个多世纪的历程。从传统ASMs一直到近年来接连上市的第三代ASMs，目前上市的已有20余种ASMs。有些ASMs是单一作用机制，而有些ASMs可能是多重作用机制。了解ASMs的作用机制是恰当地选择药物、了解药物之间相互作用的基础。以下是已知的ASMs可能的作用机制。

表1 目前临床使用的抗癫痫发作药物及其主要作用机制

二、常用ASMs用法、用量及不良反应

减少治疗初始阶段的不良反应可以提高患者的依从性。通常从较小的剂量开始，缓慢地增加剂量直至发作得到控制或最大可耐受剂量。

表2. 常用抗癫痫发作药物的使用方法

三、不良反应

所有的ASMs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。大部分不良反应是轻微的，但也有少数会危及生命，因此应高度重视并尽可能避免最常见的不良反应，包括对中枢神经系统的影响（镇静、思睡、头晕、共济失调、认知、记忆等）、对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变、生育问题、骨骼健康等）和特异体质反应。

临床医生应选择合适的治疗方案以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡。根据其特点可以分为四类：剂量相关的不良反应、特异体质的不良反应、长期的不良反应及对妊娠的不良反应。

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新诊断癫痫初始药物治疗选择

一、初始ASMs治疗时机

① 是否在首次癫痫发作后立即开始ASMs治疗应基于个体评估，权衡复发风险与治疗的不良反应，并考虑患者意愿（Ⅰ级证据，A级推荐）。

② 首次无明显诱因癫痫发作的成年患者应被告知，他们的癫痫复发风险在最初的2 年内最高（Ⅰ级证据，A级推荐）。

③ 在以下情况下，癫痫复发的风险较高，建议可在首次癫痫发作后立刻开始ASMs治疗，包括既往的脑损伤（Ⅰ级证据，A级推荐）、脑电图显示有异常癫痫样放电（Ⅰ级证据，A级推荐）、明显的脑部结构影像学异常（Ⅰ级证据，A 级推荐）和夜间发作（Ⅱ级证据，B 级推荐）。

④ 与第二次癫痫发作后再治疗相比，立即使用ASMs治疗可能会在首次发作后的2年内降低复发风险（Ⅱ级证据，B 级推荐），但可能不会改善生活质量（Ⅳ级证据，C级推荐）。

⑤ 针对可治病因优先处理，需根据具体的病因类型、发作情况、风险因素进行精细化的个体决策。对于急性脑部新发病灶（如卒中、感染灶、血肿等），积极处理原发病灶是首要任务，ASMs的使用是策略性的而非必须立即和长期使用的（Ⅱ级证据，B级推荐）。

⑥ 对于发作间隔期在1 年以上的癫痫，可以暂时推迟药物治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。

⑦ 反射性癫痫治疗上首先考虑去除诱发因素（Ⅳ级证据，C级推荐）。

二、新诊断癫痫初始药物选择

初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率和依从性，而第一种 ASM治疗失败增加了其他药物耐受性的可能。

不同的ASMs对不同的癫痫发作类型及综合征疗效不同，有些药物可能增加某些特殊癫痫发作类型的发作频率及程度。因此，在选择初始药物时应根据癫痫发作类型和综合征选药，药物选择不当可能加重特定类型癫痫发作。

表3.根据发作类型的抗癫痫发作药物选药推荐

① 新诊断癫痫患者首选单药治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。

② 根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则，还应考虑性别、年龄、生育需求、合并症、合并用药、不良反应等（Ⅰ级证据，A级推荐）。

③ 局灶性发作推荐使用卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺、唑尼沙胺作为首选一线治疗药物（Ⅰ级证据，A级推荐），也可以考虑使用吡仑帕奈（Ⅱ级证据，B级推荐）、丙戊酸（Ⅱ级证据，B级推荐）、布立西坦（Ⅲ级证据，B级推荐）、托吡酯（Ⅳ级证据，C级推荐）作为单药初始治疗药物。

④ 全面强直阵挛发作推荐首选丙戊酸降低癫痫发作频率（Ⅰ级证据，A级推荐），丙戊酸存在禁忌则首选拉莫三嗪或左乙拉西坦降低癫痫发作频率（Ⅰ级证据，A级推荐），可考虑使用吡仑帕奈单药治疗（Ⅱ级证据，B级推荐）。

⑤ 儿童失神癫痫应首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐）、乙琥胺（Ⅰ级证据，A级推荐），如不适用可考虑拉莫三嗪（Ⅱ级证据，B级推荐）。

⑥ 肌阵挛发作推荐首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐），丙戊酸存在禁忌则可选左乙拉西坦（Ⅰ级证据，A级推荐）、托吡酯（Ⅲ级证据，B级推荐）、唑尼沙胺（Ⅳ级证据，C级推荐）。

⑦ 强直/失张力发作推荐首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐）。

三、特殊人群ASMs选择注意事项

• 育龄期女性癫痫患者应避免使用丙戊酸，可首选拉莫三嗪或左乙拉西坦（Ⅰ级证据，A级推荐）

  
  

  
  

• 针对大于65岁的老年局灶性癫痫患者，拉莫三嗪可作为首选单药治疗药物（Ⅰ级证据，A级推荐）

  
  

  
  

• 全面性发作可首选左乙拉西坦（Ⅱ级证据，B级推荐）

四、小结

新诊断癫痫的初始药物治疗的正确选择至关重要，首选单药治疗。在药物选择时，基于痫性发作的类型及癫痫综合征选择合适的药物是基本原则，寻找病因是关键，除此之外，还应充分考虑禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等，以提高患者的治疗依从性，使患者受益最大。

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来源：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组.新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南[J].中华神经科杂志,2025,58(11):1137-1151.

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